O reembolso assistido na área da saúde refere-se a um processo no qual profissionais ou instituições de saúde contam com suporte especializado para facilitar a solicitação e obtenção de reembolsos por serviços prestados. Esse suporte pode incluir a ajuda na preparação de documentação, verificação de conformidade com normas e regulamentos, além da orientação durante o processo de submissão de pedidos de reembolso. O objetivo é otimizar o processo, reduzir erros e garantir um reembolso eficiente e preciso.
Essa abordagem visa minimizar erros, reduzir o tempo de processamento e maximizar os reembolsos financeiros. Ao adotar o reembolso assistido, profissionais da saúde podem focar mais no cuidado ao paciente, enquanto especialistas lidam com as complexidades administrativas, melhorando a eficiência operacional e garantindo uma gestão financeira mais eficaz.
Fraudes existentes nos pedidos de reembolso
Os planos de saúde, que sofrem com perdas financeiras desde o ano passado, afirmam que fraudes nos pedidos de reembolsos são um dos elementos que mais impactam o setor. De acordo com o levantamento da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entre os anos de 2020 e 2022, as despesas das operadoras de saúde com os reembolsos aumentaram mais de 90% no mesmo período. Segundo a entidade, as fraudes podem comprometer o serviço dos convênios, que já acumulam prejuízos estimados em mais de R$10 bilhões.
As fraudes nos pedidos de reembolso assistido na área da saúde podem ocorrer de diversas maneiras, muitas vezes explorando lacunas na operação ou manipulando informações. Aqui estão algumas estratégias comuns utilizadas por fraudadores:
1.Documentação Falsa:
Apresentação de documentos falsificados, como recibos, relatórios médicos ou informações de tratamento, na tentativa de receber reembolsos indevidos.
2.Serviços Não Prestados:
Solicitação de reembolso por serviços médicos que nunca foram realmente prestados, contando com a dificuldade de verificação efetiva.
3.Codificação Errônea:
Manipulação dos códigos de procedimento ou diagnóstico para inflar os custos e aumentar o valor solicitado no pedido de reembolso.
4.Uso Indevido de Identidade:
Utilização de identidades falsas ou informações de pacientes reais para submeter pedidos de reembolso fraudulentos.
5.Colusão entre Profissionais de Saúde:
Colaboração entre profissionais de saúde e pacientes para encaminhar pedidos de reembolso por serviços não realizados ou desnecessários.
6.Faturamento Duplo:
Submissão de pedidos de reembolso para o mesmo serviço a diferentes seguradoras, buscando receber mais do que o custo real do tratamento.
7.Manipulação de Dados Eletrônicos:
Alteração de registros eletrônicos para apresentar condições mais graves do que as reais, aumentando o valor do reembolso solicitado.
8.Reembolso por Medicamentos Não Prescritos:
Solicitação de reembolso por medicamentos que não foram prescritos ou adquiridos, muitas vezes explorando sistemas de receitas eletrônicas.
A prevenção de fraudes nos pedidos de reembolso assistido requer sistemas robustos de verificação, monitoramento contínuo, procedimentos de auditoria rigorosos e a utilização de tecnologias avançadas, como análise de dados e inteligência artificial, para identificar padrões suspeitos. Educação e treinamento dos profissionais de saúde também desempenham um papel vital na prevenção dessas práticas fraudulentas.
Além das fraudes, existem os casos de mau uso e desperdício:
- Ausência de cobertura;
- Falta de pertinência técnica para a realização do procedimento médico;
- Consumo além do necessário de procedimentos, diárias, materiais e medicamentos;
- Preços acima de praticados pelo mercado.
Como o SAUDI atua no processo de reembolso assistido?
Ter uma plataforma centrada em dados pode ser crucial para melhorar o processo de reembolso assistido, gerando impactos positivos significativos. Confira a seguir os benefícios que o SAUDI proporciona para as operadoras de saúde:
1. Análise Precisa de Dados: A plataforma pode analisar dados financeiros e clínicos para garantir que as informações apresentadas nas solicitações de reembolso sejam precisas e completas, reduzindo erros, riscos de fraude e aumentando as chances de aprovação.
2. Automatização de Processos: Automatizar tarefas administrativas relacionadas ao reembolso, como preenchimento de formulários e verificação de conformidade, agiliza o processo, economizando tempo para os profissionais de saúde e melhorando a eficiência.
3. Monitoramento de Conformidade: A plataforma pode acompanhar continuamente as mudanças nas normas e regulamentos de reembolso, garantindo que as solicitações estejam sempre em conformidade, reduzindo o risco de recusas.
4. Integração de Dados Clínicos e Financeiros: Unir dados clínicos e financeiros permite uma visão holística, facilitando a identificação de padrões, a previsão de reembolsos e a otimização de estratégias para melhorar os resultados financeiros.
5. Relatórios Analíticos: Fornecer relatórios detalhados e análises sobre o desempenho financeiro, taxas de reembolso e áreas de melhoria potencial, permitindo uma gestão mais informada e estratégica.
6. Atualizações em Tempo Real: A plataforma pode oferecer atualizações em tempo real sobre o status das solicitações de reembolso, permitindo uma resposta rápida a eventuais problemas e agilizando o fluxo de caixa.
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