Diversos tipos de fraudes na saúde suplementar têm crescido constantemente no Brasil, afetando tanto as empresas prestadoras de serviços de saúde quanto os usuários dos planos.
Nos últimos meses, mais de 100 funcionários foram demitidos pelo Grupo CCR depois que uma investigação interna apurou uso indevido do benefício de reembolso do plano de saúde.
As fraudes somam um prejuízo de R$ 12 milhões para a empresa em cinco anos.
Os casos envolvem principalmente os tratamentos de estética e emagrecimento, RPG e acupuntura, e somam um prejuízo de R$ 12 milhões para a empresa em cinco anos.
“Os fraudadores dividiam o valor de procedimentos não praticados, superfaturados ou desnecessários com profissionais ou clínicas de saúde de fachada”, disse a empresa em nota para imprensa.
Segundo a CCR, o caso envolve falhas no processo realizado pelas operadoras de saúde que fazem o reembolso. A estimativa é que as fraudes encareçam o custo do plano de saúde entre 5% e 10%, tanto para empresas como para colaboradores.
Fato parecido ocorreu no Itaú, com a demissão de 80 funcionários no mês passado. Segundo o banco, houve má conduta dos colaboradores no pedido de reembolso de consultas e procedimentos.
As fraudes envolvem um leque variado de práticas danosas, que podem prejudicar tanto os negócios quanto os clientes.
Tipos de fraudes mais comuns na saúde suplementar
Neste artigo, vamos apresentar os tipos mais comuns de fraudes na saúde suplementar e dar dicas essenciais sobre como as operadoras de planos de saúde podem se proteger. Vamos começar analisando os tipos mais comuns:
Cobrança Indevida
A cobrança indevida, como ocorreu com a CCR e o Itaú, é um dos problemas mais comuns enfrentados pelas operadoras de planos de saúde.
Nesse tipo de fraude, a operadora de saúde cobra por serviços que não foram realizados ou que foram realizados de forma inadequada, como consulta médica ou exames.
Além disso, os fraudadores também podem usar informações pessoais de beneficiários para criar perfis falsos e cobrar por serviços não contratados.
Para evitar esse tipo de fraude, as operadoras de saúde podem realizar um controle rigoroso de cobranças e exames, deixando um sistema de validação de dados em tempo real, com trabalhadores treinados a identificar discrepâncias entre as informações registradas e as necessidades dos clientes.
Falsificação de Documentos
A falsificação de documentos é outra fraude muito comum na saúde suplementar. Quem pratica esse tipo de fraude cria documentos falsificados, como faturas médicas, para simular despesas reais e conseguir receber pelos serviços sem nenhum tipo de justificativa.
Os fraudadores podem ainda adulterar documentos originais, acrescentando valores ou procedimentos extras para justificar a cobrança de valores maiores.
Para se proteger contra a falsificação de documentos, as operadoras precisam manter uma equipe de fiscalização de fraudes atuando constantemente nas contas médicas, realizando auditorias detalhadas para verificar a autenticidade dos documentos e detalhes do processo.
Atendimento Falso
Outro golpe muito comum na saúde suplementar é o atendimento falso. Nesse esquema, criminosos se passam por médicos e outras autoridades, oferecendo serviços fraudulentos para beneficiários em busca de atendimento médico. Esse tipo de fraude pode ser muito perigoso, pois os pacientes correm o risco de não receberem o atendimento adequado ou de serem atendidos por profissionais sem qualificação.
Para evitar esse tipo de problema, as operadoras de planos de saúde devem manter um controle rigoroso sobre a rede credenciada e monitorar constantemente os serviços oferecidos pela rede, a fim de evitar fraudes e minimizar riscos.
Redes Credenciadas Falsas
Além dos golpes descritos acima, existem muitas outras fraudes que podem ocorrer no setor de saúde suplementar. Outro exemplo são as redes credenciadas falsas, que são criadas para obter dinheiro de beneficiários, sem fornecer qualquer tipo de serviço em troca. Para evitar esse tipo de problema, as operadoras de planos de saúde devem manter um sistema de verificação de credenciamento rigoroso, acompanhando a integridade e as práticas éticas dos prestadores de serviços credenciados.
Documentação Fraudulenta
O uso da documentação fraudulenta também é uma prática comum no setor de saúde suplementar. Muitas vezes, a documentação é adulterada para apresentar informações falsas, o que pode levar a pagamentos fraudulentos pela operadora de saúde.
Para evitar fraudes com documentação falsificada, as operadoras de planos de saúde devem manter registros detalhados de todos os documentos oficiais, com procedimentos que fortaleçam a segurança dos dados e a confidencialidade das informações.
Como proteger sua operadora de saúde contra as fraudes
A saúde suplementar é um segmento que exige acompanhamento constante para detectar e evitar fraudes, porque pode atingir tanto as empresas prestadoras de serviços quanto os clientes.
Para se protegerem das fraudes, as maiores operadoras de planos de saúde brasileiras investem em tecnologia. Elas utilizam o Sistema de Auditoria de Contas Médicas mais premiado do país, o SAUDI. Com este software modular e totalmente customizável, elas asseguram a integridade de todos os processos, sempre acompanhando a evolução do mercado e as atualizações das regulamentações do setor.
Outra dica muito importante e valiosa é criar ações para conscientização dos usuários sobre as práticas anti-fraude, isso porque além de ser uma forma de prevenção, é também uma estratégia que elimina o problema em sua raiz.
Solicite uma demonstração do SAUDI e entenda como o sistema preferido dos gestores de contas médicas consegue blindar as maiores operadoras de saúde do Brasil contra diversos tipos de golpes e fraudes.
