A notícia “Tempestade perfeita nos seguros de saúde onde reembolso virou risco” publicada está semana no jornal O Globo refere-se a uma situação específica relacionada aos seguros de saúde.
A expressão “tempestade perfeita” indica que diversos fatores desfavoráveis estão se combinando, o que resulta em uma situação problemática para as seguradoras e para os segurados.
No contexto dos seguros de saúde, o reembolso é parte essencial do serviço, porque garante que os segurados possam ser ressarcidos por despesas médicas cobertas pelo contrato.
De acordo com a notícia, algumas das razões para essa tempestade perfeita nos seguros de saúde são: o aumento dos custos com saúde, o crescimento da demanda por serviços médicos, o envelhecimento da população e o surgimento de novas tecnologias e tratamentos mais caros.
Esses fatores estão pressionando as seguradoras a realizarem um maior número de reembolsos, ao mesmo tempo em que precisam equilibrar suas finanças e arcar com os gastos.
Como resultado, algumas seguradoras estão enfrentando dificuldades em honrar todos os reembolsos de forma satisfatória, o que acaba gerando insatisfação entre os segurados.
Saude Suplementar tem resultado negativo no primeiro semestre do ano
O setor fechou o primeiro semestre deste ano com um resultado operacional negativo em R$ 4,3 bilhões. Isso contabiliza os ganhos com mensalidades e os custos de assistência à saúde de usuários, administração e corretagem.
As seguradoras — que concentram 13,3% dos 50,7 milhões de usuários da saúde suplementar — vivem um momento especialmente complicado. Enquanto o atendimento dos planos de saúde se restringe à rede credenciada ou própria, seguros de saúde oferecem como diferencial a livre escolha de médicos e laboratórios pelo consumidor mediante reembolso. Mas esse ressarcimento se transformou em alvo de fraudes, causando enorme prejuízo ao setor.
A FenaSaúde, federação que representa as seguradoras do setor, já ingressou com três notícias-crimes no Ministério Público de São Paulo pedindo a apuração de indícios de fraudes que somam R$ 51 milhões contra nove operadoras.
— A cultura do reembolso virou um mecanismo de fraude, de abuso. Temos feito um trabalho com foco no consumidor para que seja nosso aliado, atento a situações em que são usados como instrumento para a realização de fraudes que pesam sobre o custo. No fim, é pago por todos os usuários — diz Vera Valente, diretora executiva da FenaSaúde.
Reembolso negado aumenta queixa do consumidor
Na avaliação de Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a pretexto de combater as fraudes, as seguradoras têm negado reembolsos devidos e atrasado prazos de ressarcimento, o que vem resultando em aumento de queixa do consumidor.
— Há casos de negativas indevidas, ressarcimentos em valores errados e demora. Tudo isso pode vir a comprometer o consumidor com orçamento curto, principalmente, nos casos de tratamentos contínuos. O combate a fraude é importante, mas não pode ser justificativa para negar cobertura ou má prestação de serviço — destaca Ana Carolina.
Na avaliação de Vera, o setor vive uma “tempestade perfeita” e, para recuperar a sustentabilidade, será preciso rediscutir com a sociedade as expectativas sobre planos de saúde. Ela destaca que 40% dos usuários de planos de saúde estão em operadoras que estão no vermelho:
— O número de jovens entre 20 e 29 caiu 7,6%, de 2013 para 2023, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar. No mesmo período, o de pessoas acima de 60 anos subiu mais de 30%. Com o envelhecimento da população, o pacto geracional, em que os mais jovens pagam mais para financiar os mais velhos, está em risco. Isso se soma à velocidade de incorporação de novas tecnologias, com custos que podem ser milionários. Tudo isso torna desafiador o cálculo atuarial do setor.
