Reembolso assistido – Fenasaúde alerta para riscos de fraude

Reembolso assistido – Fenasaúde alerta para riscos de fraude

O reembolso assistido merece atenção especial de gestores e analistas de contas médicas nas operadoras de planos de saúde. Isso porque recentemente a Fenasaúde divulgou um alerta sobre o compartilhamento de login e senha do plano de saúde para que terceiros façam pedido de reembolso obtendo vantagem comercial, o que traz problemas como a falta de controle dos procedimentos e exames solicitados.

A cessão de direito de reembolso por parte dos beneficiários a terceiros, prática conhecida como reembolso assistido ou auxiliado, é alvo de preocupação por parte das empresas de planos de saúde. Essa conduta vem sendo adotada com frequência por clínicas que oferecem esse suposto benefício aos clientes em propagandas e campanhas em redes sociais. De acordo com a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representa 13 grandes grupos de planos de saúde, não há fundamento jurídico ou contratual que possa justificar essa cessão de direito de reembolso a terceiros.

 

Como funciona o reembolso assistido

Reembolso assistido ou reembolso auxiliado é uma modalidade de reembolso médico onde é possível ao gestor, ajudar o paciente em todos os aspectos burocráticos e legais para atendimento em redes não credenciadas. Assim é possível evitar receios e desistências de atendimento em outras redes.

O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como login e senha no sistema da operadora de plano de saúde. O beneficiário recebe como promessa a ‘facilitação’ do processo de pedido de reembolso.  Entretanto, explica a FenaSaúde, com posse desses dados, os prestadores podem alterar os valores de pedidos de reembolso conforme contrato de cada operadora, e até solicitar o reembolso de exames e procedimentos não realizados. Muitas vezes os beneficiários fazem acordo para repassar o valor recebido pelo plano de saúde à clínica sem que tenha havido qualquer desembolso para o atendimento.

“O reembolso assistido é diferente do auxílio praticado por um familiar, sem intenção de obtenção de lucro. Esse tipo de prática traz grande insegurança jurídica à prestação de serviços, dificulta a previsibilidade dos custos dos planos de saúde e coloca em risco a defesa dos interesses dos beneficiários que arcam coletivamente com os custos desse tipo de ação”, destaca Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.

 

Fenasaúde alerta para riscos do reembolso assistido

Segundo publicação no site da Fenasaúde, advogados especialistas em saúde suplementar concordam. “Por que os médicos, clínicas e laboratórios não referenciados têm interesse em prover essa assistência ao paciente, arcando com os custos envolvidos e os riscos de inadimplemento? Porque o prestador consegue aumentar muito o preço e ainda pode desviar o fluxo de pacientes da rede referenciada”, explica Rodrigo Fragoso, advogado criminalista que atua no combate à fraudes contra o sistema de saúde.

A advogada Angelica Carlini, especialista em relações de consumo no mercado segurador, explicou também que ao divulgar que é possível auxiliar o consumidor junto à operadora de saúde, desde que ele compartilhe seus dados de acesso para pedido de reembolso no sistema ou aplicativo da operadora, o prestador de serviços está cometendo crime contra as relações de consumo.

“Ao afirmar que o reembolso pode ser feito como transação financeira, ou seja, sem o devido desembolso, o prestador de serviços está induzindo o consumidor a erro, com afirmações falsas e enganosas sobre a natureza do serviço”, explica.

 

O que diz o Superior Tribunal de Justiça (STJ)

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) corrobora esse entendimento. Em novembro, os Ministros julgaram que: “não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso (“reembolso assistido ou auxiliado”), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados”, afirma o documento.

 

Use a tecnologia para evitar fraudes na sua operadora de saúde

Nada melhor do que unir tecnologia, processos bem estruturados e 100% de transparência para reduzir drasticamennte ou até mesmo eliminar qualquer risco de fraude. Os smartphones e a tecnologia disponível nos dias de hoje não servem só para as pessoas se conectarem através das redes sociais. Elas são úteis para milhares de serviços, e um deles é a auditoria de contas médicas.

As maiores operadoras de saúde suplementar no Brasil utilizam o sistema SAUDI para realizar todo processo de auditoria médica. Isso porque o SAUDI reúne todos os benefícios da tecnologia para manter os processos de auditoria de contas médicas automatizados e em conformidade com as exigências legais, tornando possível registrar diretamente da rede médica, informações de medicamentos, taxas e procedimentos.

Os prestadores de serviços de saúde também contam com a facilidade de enviar todas as Guias de Autorização diretamente pelo sistema. E ele é totalmente customizável. Isso significa que, se a sua operadora requer alguma rotina específica que o SAUDI ainda não disponibiliza, ela pode ser desenvolvida e integrada aos demais módulos para atender as necessidades da sua operação, mantendo todo o processo sendo executado de forma correta e transparente para futuras consultas e auditorias necessárias.

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Leia também: 

Principais tipos de fraudes na saúde suplementar e como blindar sua operadora de saúde

 

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