Se você precisa entender como calcular OPMEs corretamente para evitar prejuízos e ainda automatizar todo o processo com inteligência este post é para você! Leia até o final! ; ) 

O cenário da saúde suplementar no Brasil é complexo e exige cada vez mais precisão, agilidade e inteligência na gestão de custos. Nesse contexto, o correto cálculo das OPMEs (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) se torna uma das tarefas mais críticas no trabalho de um analista de contas médicas. Um erro de cálculo pode gerar glosas, prejuízos significativos para a operadora e, em muitos casos, comprometer o relacionamento com hospitais e fornecedores.

Neste artigo, vamos explicar o que são OPMEs, os principais desafios no seu cálculo e como o analista pode atuar com eficiência e segurança. Ao final, mostraremos como o sistema SAUDI é a melhor solução tecnológica para automatizar esse processo com inteligência, reduzindo riscos e maximizando a eficiência.

 

O que são OPMEs?

OPMEs são itens utilizados em procedimentos cirúrgicos ou terapêuticos que não fazem parte dos materiais de rotina hospitalar. Incluem desde parafusos, placas, cateteres e stents, até próteses ortopédicas e cardiovasculares. Por seu alto valor agregado e diversidade de modelos e fabricantes, a gestão desses insumos exige critérios técnicos, regulatórios e financeiros bem definidos.

 

Por que o cálculo das OPMEs é tão desafiador?

O cálculo correto de OPMEs depende de diversos fatores, entre eles:

 

1. 1. Compatibilidade técnica e clínica: O item faturado precisa estar compatível com o procedimento realizado e com a necessidade do paciente.

1. 1. Tabelas e referenciais de preços: Existem diversas tabelas que podem ser adotadas, como Brasíndice, Simpro, BPS, entre outras. É fundamental saber qual o referencial utilizado no contrato com o prestador.

1. 1. Negociação e margem contratual: Em muitos casos, a operadora negocia descontos sobre os preços de tabela, além de critérios como substituições, agrupamentos ou kits.

1. 1. Documentação comprobatória: O dossiê OPME deve conter notas fiscais, laudos médicos, solicitação cirúrgica, termo de consentimento, entre outros documentos obrigatórios.

1. 1. Prevenção a fraudes: Por envolver altos valores, as OPMEs são uma das áreas mais sensíveis a fraudes e superfaturamentos.

 

Como calcular OPMEs corretamente?

1. Análise do procedimento realizado

O primeiro passo é verificar o procedimento principal e os códigos secundários (quando houver). O PMA (Procedimento Médico Auditado) deve estar devidamente registrado e conforme as regras da TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar).

 

2. Verificação do contrato com o prestador

Cada prestador pode ter regras contratuais diferentes. O analista deve confirmar:

 

• • Qual tabela de precificação foi acordada?

• • Existem cláusulas de desconto, agrupamento ou substituição?

• • O item faturado corresponde a um kit ou item avulso?

 

3. Validação da documentação

A auditoria documental é essencial para confirmar que os materiais utilizados foram realmente necessários e aprovados. Deve-se exigir:

 

• • Solicitação médica justificando o uso da OPME

• • Comprovação do uso durante a cirurgia

• • Nota fiscal do fornecedor (com CNPJ, descrição e número de série, quando aplicável)

 

4. Cálculo do valor correto

Com base nas informações validadas, o analista deve:

 

• • Localizar o item na tabela de referência (Simpro, BPS, Brasíndice)

• • Aplicar o desconto contratual (se houver)

• • Conferir a quantidade utilizada e se há divergência com o procedimento padrão

 

5. Conciliação com a conta hospitalar

A OPME não deve ser analisada de forma isolada. É necessário verificar se o valor está coerente com os demais itens da conta, como tempo de sala cirúrgica, honorários, anestesia e diária hospitalar.

 

6. Registro e justificativa

Todos os cálculos, aprovações e glosas devem ser devidamente registrados. Um histórico bem documentado permite auditorias futuras e reduz litígios com prestadores.

 

Como o sistema SAUDI simplifica e automatiza esse processo

Realizar todas essas etapas manualmente exige tempo, conhecimento técnico aprofundado e um risco elevado de erro humano. O SAUDI foi desenvolvido para resolver exatamente esse problema: trazer precisão e inteligência para o processo de auditoria de contas médicas, inclusive no cálculo de OPMEs.

Veja como o SAUDI pode transformar o seu dia a dia como analista:

1. Validação automática por inteligência de regras

O sistema possui algoritmos que validam automaticamente se o material está adequado ao procedimento realizado, cruzando dados com a TUSS, diretrizes clínicas e critérios contratuais.

 

2. Integração com tabelas e contratos

O SAUDI já traz embutidas diversas tabelas de precificação (Simpro, BPS, Brasíndice) e permite configurar múltiplos contratos por prestador, aplicando automaticamente os descontos e regras específicas.

 

3. Cálculo automatizado e transparente

Ao identificar um item de OPME, o SAUDI realiza o cálculo do valor com base no contrato vigente e na tabela definida, eliminando divergências e retrabalho.

 

4. Auditoria documental digital

O sistema permite anexar e verificar toda a documentação necessária, incluindo notas fiscais, laudos e termos, garantindo que o dossiê da OPME esteja sempre completo e conforme os padrões exigidos pela ANS.

 

5. Detecção de inconsistências e alertas

A inteligência artificial do SAUDI identifica padrões fora do normal — como materiais incompatíveis com o procedimento ou itens duplicados — emitindo alertas em tempo real para o analista revisar.

 

6. Relatórios gerenciais e controle de glosas

Com dashboards e relatórios automáticos, o SAUDI permite acompanhar os principais motivos de glosa e medir o desempenho da auditoria de OPMEs em cada prestador, hospital ou equipe cirúrgica.

 

Deixe que o SAUDI calcule as OPMEs para você!

O correto cálculo das OPMEs é uma das competências mais importantes para um analista de contas médicas. Mais do que simplesmente aplicar uma tabela de preços, é necessário interpretar regras contratuais, validar documentos, prevenir fraudes e garantir que os custos estejam alinhados com a realidade assistencial.

Felizmente, a tecnologia está ao nosso lado. Com o SAUDI, é possível automatizar esse processo de forma inteligente, reduzindo erros, acelerando a análise e aumentando a segurança das decisões.

Se você quer tornar a auditoria de OPMEs mais eficiente e estratégica na sua operadora, agende uma demonstração gratuita do SAUDI e descubra como nossa plataforma pode revolucionar sua gestão de contas médicas.