A saúde suplementar no Brasil é um setor dinâmico e altamente regulado, impactando diretamente a vida de milhões de beneficiários. As diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) evoluem constantemente para garantir maior transparência, equilíbrio financeiro e qualidade assistencial. Nos últimos anos, diversas atualizações regulatórias foram implementadas, exigindo adaptação por parte das operadoras de planos de saúde e dos auditores de contas médicas.
Este artigo abordará as mudanças regulatórias mais recentes da ANS, seus impactos operacionais e as melhores práticas para auditores e diretores de operadoras se manterem em conformidade e garantirem a sustentabilidade financeira das empresas.
O Papel da ANS e o Contexto das Mudanças Regulatórias
A ANS é a agência reguladora responsável por normatizar, fiscalizar e garantir a prestação adequada dos serviços de saúde suplementar no Brasil. Suas atualizações normativas buscam assegurar que as operadoras cumpram suas obrigações, promovendo maior segurança aos beneficiários e sustentabilidade ao setor.
Nos últimos anos, mudanças significativas foram impulsionadas por fatores como:
• Crescimento dos custos assistenciais: aumento das despesas médicas e avanço tecnológico.
• Judicialização da saúde: maior número de demandas judiciais envolvendo cobertura assistencial.
• Necessidade de transparência e fiscalização: exigência de maior controle sobre informações e dados.
Confira as Principais Atualizações Regulatórias da ANS
Abaixo, destacamos algumas das atualizações regulatórias dos últimos anos e seu impacto direto na gestão das operadoras e na auditoria de contas médicas:
Resolução Normativa nº 514/2022 – Transparência e Acesso à Informação
Uma das mudanças mais relevantes foi a Resolução Normativa nº 514, que estabelece critérios mais rígidos de transparência para a divulgação de informações sobre coberturas, reajustes e atendimentos. Para as operadoras, isso significa a necessidade de aprimorar os processos internos de comunicação com os beneficiários e parceiros.
Impactos na análise de contas:
• Maior rastreabilidade das informações enviadas às operadoras.
• Necessidade de auditorias mais detalhadas para evitar divergências entre o que foi informado e o que foi efetivamente executado.
• Aumento da exigência documental para comprovação da legalidade de cobranças.
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Atualização Contínua)
A ANS adotou o modelo de atualização contínua do Rol de Procedimentos, permitindo a inclusão de novos tratamentos e tecnologias de forma mais ágil. Isso impacta diretamente a auditoria, pois há constantes mudanças na cobertura obrigatória dos planos.
Impactos na análise de contas:
• Necessidade de constante atualização dos auditores sobre novos procedimentos e critérios de cobertura.
• Risco de glosas por desconhecimento de novas incorporações ou exclusões de procedimentos.
• Aumento da complexidade na avaliação de custos associados a novas tecnologias.
Resolução Normativa nº 555/2022 – Fator de Qualidade para Prestadores de Serviços
A introdução do fator de qualidade para a remuneração de prestadores estabelece critérios baseados em indicadores de desempenho. Operadoras devem considerar esses fatores ao auditar contas médicas e negociar contratos.
Impactos na análise de contas:
• Auditoria mais criteriosa em relação à qualidade dos serviços prestados.
• Avaliação de indicadores como tempo médio de internação, taxa de reinternação e adesão a protocolos clínicos.
• Ajustes nos contratos de prestação de serviços para alinhamento com os novos critérios.
Resolução Normativa nº 565/2023 – Regras para Coparticipação e Franquia
A RN 565 trouxe mudanças nas regras de coparticipação e franquia, delimitando limites percentuais e a necessidade de maior transparência na cobrança aos beneficiários.
Impactos na análise de contas:
• Auditoria rigorosa para garantir que as cobranças estejam dentro dos limites estabelecidos.
• Necessidade de aprimoramento dos sistemas de faturamento para evitar inconsistências.
• Maior exigência de comunicação aos beneficiários sobre os valores cobrados.
Peço desculpas pela desatualização no artigo anterior. Houve, de fato, mudanças regulatórias significativas na saúde suplementar em 2024, implementadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A seguir, apresento uma atualização das principais normas e suas implicações para diretores de operadoras de saúde e auditores de contas médicas.
Resolução Normativa nº 585/2023 – Alteração de Rede Hospitalar
Em vigor desde 31 de dezembro de 2024, a RN nº 585/2023 estabelece novas regras para a substituição ou exclusão de hospitais da rede credenciada. As operadoras são obrigadas a comunicar individualmente os beneficiários sobre mudanças na rede hospitalar com antecedência mínima de 30 dias. Além disso, a norma amplia as regras de portabilidade, permitindo que beneficiários insatisfeitos com a exclusão de um hospital possam migrar para outro plano sem cumprir prazos mínimos de permanência ou compatibilidade de faixa de preço.
Impactos na análise de contas:
• Monitoramento de contratos: Auditores devem verificar se as substituições de prestadores estão em conformidade com a nova regulamentação e se as comunicações aos beneficiários foram realizadas adequadamente.
• Avaliação de custos: Mudanças na rede hospitalar podem impactar os custos operacionais, exigindo uma análise detalhada das novas parcerias e seus efeitos financeiros.
Resolução Normativa nº 593/2023 – Notificação por Inadimplência
Publicada em 2023 e entrando em vigor em 2024, a RN nº 593/2023 define que o beneficiário só poderá ter seu plano cancelado por inadimplência após a falta de pagamento de, no mínimo, duas mensalidades, consecutivas ou não. A norma também permite novas formas de comunicação sobre a inadimplência, como ligações telefônicas gravadas, e-mails e mensagens de texto, desde que o beneficiário confirme o recebimento.
Impactos na análise de contas:
• Processos de cobrança: É necessário revisar os procedimentos de cobrança para garantir conformidade com as novas exigências de comunicação e prazos antes do cancelamento por inadimplência.
• Gestão de inadimplência: Auditores devem monitorar o impacto financeiro das mudanças nos índices de inadimplência e nas políticas de cancelamento.
Propostas de Novas Regras para Reajuste de Planos de Saúde
Em 2024, a ANS propôs mudanças significativas nas regras de reajuste dos planos de saúde, especialmente para planos coletivos. As propostas incluem a definição de critérios mais claros para reajustes, limites para coparticipação e novas regras para rescisão de contratos. Essas alterações visam trazer maior transparência e equilíbrio nas relações entre operadoras e beneficiários.
Impactos na análise de contas:
• Revisão de contratos: Operadoras devem revisar os contratos existentes para alinhá-los às novas diretrizes de reajuste e coparticipação.
• Transparência nos reajustes: É fundamental garantir que os processos de reajuste sejam transparentes e estejam em conformidade com as novas regulamentações para evitar penalidades.
Resolução Normativa nº 623/2024 – Atendimento às Solicitações de Procedimentos
Publicada em dezembro de 2024, a RN nº 623/2024 estabelece novas regras de atendimento para solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial apresentadas pelos beneficiários. A norma visa padronizar e agilizar o atendimento, garantindo maior eficiência e transparência no processo.
Impactos na análise de contas:
• Processamento de solicitações: Auditores devem assegurar que as operadoras estejam cumprindo os novos prazos e procedimentos estabelecidos para atendimento às solicitações dos beneficiários.
• Documentação e registros: É importante manter registros detalhados de todas as solicitações e atendimentos para fins de auditoria e conformidade regulatória.
Novas Normas de Compliance e Governança Corporativa
A ANS tem incentivado a adoção de boas práticas de governança corporativa, exigindo maior controle sobre fraudes, desperdícios e gestão de riscos operacionais.
Impactos na análise de contas:
• Implementação de auditorias internas mais robustas para identificar possíveis fraudes.
• Adoção de ferramentas de tecnologia para monitoramento de padrões de cobrança atípicos.
• Reforço na capacitação de equipes para garantir conformidade com os novos padrões.
Desafios e Oportunidades para Diretores e Auditores de Contas Médicas
Diante dessas mudanças regulatórias, os diretores de operadoras e auditores de contas médicas enfrentam desafios significativos, mas também têm oportunidades para melhorar a eficiência operacional.
Principais Desafios
• Adequação dos processos internos: adaptar fluxos de trabalho para atender às novas exigências da ANS.
• Capacitação contínua: manter as equipes atualizadas sobre as mudanças regulatórias em constante evolução.
• Gestão do aumento de custos: evitar impactos financeiros decorrentes de glosas e cobranças indevidas.
Oportunidades de Melhoria
• Investimento em tecnologia: ferramentas de auditoria automatizada podem reduzir erros e aumentar a precisão da análise de contas.
• Parcerias estratégicas: colaboração com prestadores de serviço para garantir conformidade e qualidade.
• Aprimoramento da governança: implementação de processos mais rigorosos de controle interno e conformidade regulatória.
Boas Práticas para uma Gestão Eficiente Diante das Novas Normas
Para garantir que as operadoras estejam preparadas para as mudanças, algumas boas práticas podem ser adotadas:
1. Monitoramento Contínuo das Normas: manter um canal de comunicação direto com a ANS e participar de treinamentos oferecidos pela agência.
2. Automatização dos Processos de Auditoria: uso de inteligência artificial para detectar inconsistências em contas médicas.
3. Capacitação das Equipes: oferecer treinamentos periódicos para garantir o conhecimento atualizado das normas.
4. Gestão Proativa de Glosas: implementação de mecanismos internos para revisar preventivamente as contas antes do envio para faturamento.
5. Transparência na Comunicação: assegurar que beneficiários estejam cientes das regras de coparticipação, cobertura e reajustes.
Cenário atual
As mudanças regulatórias promovidas pela ANS exigem que operadoras de saúde e auditores de contas médicas estejam atentos e preparados para garantir conformidade, sustentabilidade financeira e qualidade nos serviços prestados.
As atualizações regulatórias implementadas pela ANS em 2024 trazem mudanças significativas para a gestão das operadoras de saúde e a auditoria de contas médicas. É crucial que diretores e auditores estejam atentos a essas novas normas, ajustando processos internos e garantindo conformidade para assegurar a sustentabilidade financeira e a qualidade dos serviços prestados aos beneficiários.
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A adaptação às novas normas deve ser encarada não apenas como uma obrigação, mas como uma oportunidade para otimizar processos e aprimorar a gestão do setor.
A implementação de boas práticas, a capacitação contínua e o uso de tecnologia são fatores essenciais para enfrentar os desafios impostos pelo cenário regulatório em constante evolução.
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