A saúde suplementar no Brasil enfrenta desafios constantes, desde a sustentabilidade financeira até a qualidade do atendimento prestado aos beneficiários. Tradicionalmente, o modelo de remuneração predominante é o fee-for-service (FFS), onde os prestadores de serviços de saúde são pagos por cada procedimento realizado. Embora esse modelo seja amplamente utilizado, ele possui várias desvantagens, incluindo a promoção de volume sobre valor, incentivando procedimentos desnecessários e elevando os custos gerais. 

Diante desse cenário, novas formas de remuneração estão sendo exploradas e implementadas, com o objetivo de alinhar os incentivos financeiros com a qualidade do cuidado e a eficiência dos serviços prestados. A seguir, discutiremos algumas dessas novas formas de remuneração e seus impactos potenciais na saúde suplementar.

 1. Capitação

A capitação é um modelo de pagamento em que os prestadores de serviços de saúde recebem uma quantia fixa por paciente inscrito, independentemente dos serviços prestados. Este modelo incentiva a prevenção e o cuidado integral, uma vez que o prestador recebe o mesmo valor independentemente do número de procedimentos realizados. 

A capitação pode ajudar a controlar os custos, promovendo práticas de cuidado mais eficientes e centradas no paciente. No entanto, a implementação desse modelo requer uma estrutura robusta de gestão e monitoramento para garantir que a qualidade do atendimento não seja comprometida.

2. Pagamento por Desempenho (P4P)

O Pagamento por Desempenho (Pay-for-Performance, P4P) é uma forma de remuneração que vincula os pagamentos à qualidade dos serviços prestados. Nesse modelo, os prestadores de serviços de saúde são recompensados por atingirem ou superarem determinados indicadores de desempenho, como taxas de readmissão hospitalar, adesão a diretrizes clínicas e satisfação do paciente.

O P4P incentiva a melhoria contínua na qualidade do atendimento e pode levar a melhores resultados de saúde para os pacientes. No entanto, a definição e a medição precisas dos indicadores de desempenho são desafios significativos para a implementação eficaz desse modelo.

3. Pacotes de Procedimentos (Bundles)

Os pacotes de procedimentos, ou pagamento por episódio de cuidado, envolvem um pagamento único para todos os serviços relacionados a um tratamento ou condição específica, como uma cirurgia ou o tratamento de uma doença crônica. Este modelo incentiva a coordenação do cuidado entre diferentes prestadores e pode reduzir a fragmentação dos serviços de saúde.

Ao alinhar os incentivos financeiros para que os prestadores trabalhem juntos para fornecer cuidados eficientes e de alta qualidade, os pacotes de procedimentos podem reduzir custos e melhorar os resultados dos pacientes. Contudo, a definição dos pacotes e a divisão dos pagamentos entre os prestadores podem ser complexas e exigem negociações detalhadas.

4. Modelos Baseados em Valor

Os modelos baseados em valor buscam alinhar os pagamentos aos resultados de saúde alcançados, em vez do volume de serviços prestados. Esses modelos podem incluir uma combinação de capitação, P4P e pacotes de procedimentos, e são projetados para incentivar práticas de cuidado que melhorem a saúde dos pacientes e reduzam os custos a longo prazo. Também há uma tendência a estarem relacionados a desfechos que interessam aos pacientes e uma visão de gestão populacional para escalabilidade.

A transição para modelos baseados em valor requer mudanças significativas na cultura organizacional, nos processos de cuidado e nos sistemas de TI das operadoras e prestadores de serviços de saúde. No entanto, esses modelos têm o potencial de transformar o sistema de saúde, promovendo um cuidado mais eficiente e centrado no paciente com grande potencial de redução de desperdícios por conta do alinhamento de interesses.

Remuneração na saúde suplementar – qual forma adotar?

As novas formas de remuneração na saúde suplementar representam uma oportunidade significativa para melhorar a eficiência, a qualidade e a sustentabilidade do sistema de saúde. 

Embora cada modelo apresente seus próprios desafios, a combinação de diferentes abordagens pode oferecer uma solução equilibrada para os problemas atuais do setor. 

Gestores de operadoras de planos de saúde devem estar atentos a essas inovações e preparados para adotar práticas que promovam um cuidado mais eficaz e centrado no paciente, garantindo um futuro mais sustentável para a saúde suplementar no Brasil.

Use a tecnologia para cuidar da remuneração de todos os seus prestadores com transparência total

As maiores operadoras de saúde brasileiras tomam atitudes inovadoras para sobreviverem nesse mercado, e, definitivamente, a mais importante delas é investir em tecnologia. Por meio da adoção de um software voltado para gestão de custos na saúde suplementar, é possível quebrar paradigmas e saltar à frente da concorrência, captando e interpretando os dados disponíveis com mais precisão.

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