O descredenciamento de médicos, laboratórios e hospitais tem sido motivo para aumentar as queixas de clientes de planos de saúde em 2023.

Reclamações de clientes que não encontram determinada especialidade no plano vêm crescendo no Brasil. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que fiscaliza os planos, mostram que foram mais de 12 mil reclamações em 2020, quase 16 mil em 2021, e mais de 25 mil em 2022. Em 2023, até maio, já foram mais de 13 mil.

Em São Paulo, só este ano, o Ministério Público já abriu sete procedimentos para apurar os descredenciamentos. Numa entrevista recente ao Jornal Nacional, a advogada especializada em direito à saúde Renata Vilhena Silva disse que muitas operadoras não mantém a qualidade dos planos que vendem.

“As operadoras estão comprando os hospitais e tentando restringir os consumidores para utilização da rede própria, para contenção de custos, e isso está diminuindo muito a rede credenciada e o direito dos clientes”, destaca.

O presidente da Abrange, que representa os principais planos de saúde do país, diz que o crescimento das reclamações reflete o aumento do número de segurados e o de procedimentos, que tinham caído durante a pandemia, e que as substituições são feitas por serviços equivalentes, como determina a lei.

“A percepção individual pode mudar. Mas não é eventualmente por causa da marca de um hospital A ou B que é melhor ou pior. O que e eu tenho que avaliar é quais são os indicadores de qualidade, qual que é o índice de reinternação, qual é o desfecho clínico daquele hospital. Agora, o que é mais importante, e a gente sempre registra, é que as coberturas não se alteram”, defende Renato Casarotti.

O que diz a Lei

Pela lei, os planos de saúde podem descredenciar laboratórios e profissionais, mas precisam substituir por outros equivalentes e têm que avisar os clientes com 30 dias de antecedência.

Também podem trocar os hospitais da rede conveniada, com substituição por outros que prestem o serviço com a mesma qualidade. Nesse caso, além de comunicar os beneficiários, também é preciso avisar a ANS. E, se o for reduzir a rede conveniada, precisa pedir autorização para a agência reguladora.

Atenção com a Multa da ANS

Segundo a ANS, cabe às operadoras colocar no site da internet todas as informações sobre substituição de prestadores de serviço não hospitalares. O mesmo vale para o descredenciamento da rede hospitalar. Quem não fizer isso leva advertência e multa de R$ 25 mil. Caso a operadora não cumpra as regras de equivalência e não informe a substituição da entidade hospitalar, a multa é de R$ 30 mil.

Ações para evitar o descredenciamento na sua operadora de saude

As operadoras de saúde desempenham um papel fundamental na organização e prestação de serviços de saúde aos beneficiários. Para garantir a qualidade do atendimento e evitar o descredenciamento de prestadores de serviços, como médicos, clínicas e hospitais, as operadoras podem adotar algumas medidas importantes. Neste artigo, discutiremos seis ações que podem ser implementadas para evitar o descredenciamento na sua operadora de planos de saúde. Continue a leitura até o final! ; )

Estabelecer transparência e comunicação efetiva:

A transparência e a comunicação são elementos-chave para uma relação saudável entre as operadoras de saúde e os prestadores de serviços. É essencial que as operadoras estabeleçam uma comunicação clara e transparente com os prestadores, mantendo-os informados sobre as diretrizes, políticas e critérios estabelecidos. Isso inclui divulgar informações sobre os processos de credenciamento, recredenciamento e descredenciamento, bem como fornecer feedback construtivo aos prestadores. Veja como o SAUDI pode ajudar!

Definir critérios bem estabelecidos:

Para garantir o credenciamento de prestadores de qualidade, as operadoras de saúde devem estabelecer critérios claros e objetivos. Esses critérios devem basear-se em padrões de qualidade, capacidade técnica, experiência, estrutura física, recursos humanos, conformidade com as normas reguladoras, entre outros aspectos relevantes. Ao definir esses critérios de forma clara, os prestadores saberão exatamente quais são os requisitos para serem credenciados e manterem seu status.

Realizar análise criteriosa:

As operadoras de saúde devem realizar uma análise criteriosa dos prestadores de serviços candidatos ao credenciamento. Isso envolve avaliar sua capacidade de atendimento, qualidade dos serviços prestados, conformidade com as normas reguladoras, entre outros requisitos estabelecidos. É importante que essa análise seja realizada de forma consistente e imparcial, garantindo que apenas os prestadores qualificados sejam credenciados.

Realizar monitoramento contínuo:

O monitoramento contínuo dos prestadores de serviços é essencial para garantir a qualidade do atendimento aos beneficiários. As operadoras de saúde devem estabelecer mecanismos de monitoramento, como visitas técnicas, auditorias e coleta de indicadores de desempenho. Esses mecanismos permitem verificar se os prestadores estão cumprindo os requisitos acordados e mantendo a qualidade do atendimento ao longo do tempo. Veja como o SAUDI pode ajudar!

Promover diálogo e negociação:

A relação entre as operadoras de saúde e os prestadores de serviços deve ser baseada em diálogo e negociação. É importante ouvir as demandas dos prestadores, discutir possíveis melhorias e buscar soluções conjuntas para problemas identificados. Além disso, as operadoras devem garantir que as negociações sejam justas e transparentes, respeitando os interesses de ambas as partes.

Disponibilizar canais de reclamação:

As operadoras de saúde devem disponibilizar canais de reclamação e ouvidoria, tanto para os prestadores de serviços quanto para os beneficiários. Esses canais devem ser eficientes e transparentes, permitindo que problemas e divergências sejam solucionados adequadamente. Ao oferecer esses canais de comunicação, as operadoras demonstram seu compromisso em ouvir e resolver as preocupações dos prestadores e beneficiários. Ao implementar essas medidas, as operadoras de saúde podem reduzir significativamente o risco de descredenciamento de prestadores de serviços. Essas ações fortalecem a relação de confiança entre as partes envolvidas e garantem a qualidade do atendimento aos beneficiários.

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Nosso software automatiza o processo de auditoria das contas dos prestadores de serviços médicos, possibilitando uma visão clara para ambos os lados (operadoras X prestadores de serviços) e uma significativa redução de custos desnecessários nos primeiros 3 meses de uso.

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E para obter informações mais detalhadas sobre os processos de credenciamento e recredenciamento, é importante que os prestadores de serviços consultem as diretrizes específicas estabelecidas pelas operadoras de saúde com as quais desejam se associar.