O avanço da tecnologia na área da medicina trouxe diversos benefícios à humanidade — desde novos exames até métodos terapêuticos cada vez mais específicos, a assistência à saúde tem sido cada vez melhor. Esses novos recursos, no entanto, podem trazer um efeito adverso tanto para o paciente quanto para operadoras de saúde, representando um custo cada vez maior.

Para gestores de planos de saúde, o custo assistencial representa uma parte importante da administração. É necessário mensurar determinados fatores, como evidência científica de tratamentos, prevalência de doenças e disponibilidade regional de recursos. Todos eles impactam — direta ou indiretamente — na saúde financeira da empresa. Mas, afinal, quais parâmetros estão mais atrelados a esse valor?

Neste artigo, discorreremos sobre alguns dos fatores que podem resultar em aumento dos custos assistenciais de operadoras de saúde. Abordaremos tanto os fatores modificáveis, como erros médicos, quanto aqueles não modificáveis; afinal, como gestor, você deve estar atento a todos eles e tentar minimizar os que forem possíveis dentro do serviço. Pronto para saber mais e melhorar a saúde financeira de sua empresa? Continue conosco!

Quais os principais fatores que contribuem para o aumento dos custos assistenciais das operadoras de saúde?

Envelhecimento da população

Enquanto o erro médico é um parâmetro modificável no custo de um plano de saúde, o envelhecimento da população é inevitável. A expectativa de vida cada vez maior, tanto no Brasil quanto no exterior, traz preocupações relevantes em relação à saúde. Isso ocorre porque a idade é um fator de risco para diversas doenças, como o câncer, o diabetes e a insuficiência cardíaca.

Isso tem impacto não apenas nos gastos da operadora de saúde, mas também na gestão estratégica de recursos do plano. Pacientes idosos tendem a ter mais doenças crônicas e têm menor prevalência de doenças infecciosas ou acidentes. Por isso, o atendimento ambulatorial e o suporte hospitalar a essas condições tendem a ser mais custosos. Daí a necessidade de averiguação minuciosa desses dados para a alocação de recursos dentro do serviço.

Mais foco no tratamento…

Atualmente, as condutas terapêuticas estão se tornando cada vez mais complexas. Hoje já contamos com medicamentos personalizados — como anticorpos monoclonais — que atuam em áreas muito específicas do corpo humano. Isso traz uma maior personalização e, é claro, um tratamento mais eficaz e adequado ao paciente. Mas também pode aumentar custos.

Os gastos em saúde já superam o ritmo de crescimento da própria economia global, ocupando cerca de 10% do PIB do planeta. O lado positivo é que estamos diagnosticando mais e curando mais doenças. A parte negativa é que muitas vezes gastamos de maneira inadequada os recursos financeiros na área da saúde. E isso pode ser evitado.

… e menos na prevenção

Uma maneira eficaz de balancear os novos tratamentos, mais eficazes e mais custosos, com o setor financeiro, é através da prevenção. Os setores públicos da saúde já sabem disso há algum tempo: os maiores exemplos de sucesso da alocação financeira da saúde na prevenção são a Inglaterra e o Canadá. Eles perceberam, há anos, que “é melhor prevenir do que remediar”. E isso também vale para a gestão financeira.

Atualmente, sabe-se que cerca de 80% das demandas de saúde podem ser resolvidas na Atenção Primária. Esse nível de atenção à saúde é menos complexo e mais barato. No SUS, ele é utilizado como uma porta de entrada, que, quando necessário, encaminha os pacientes a níveis de complexidade superiores. Dessa maneira, é possível criar um fluxo racional dentro do sistema de saúde.

Além disso, a Atenção Primária também é responsável por realizar medidas de prevenção e promoção de saúde. Campanhas vacinais, combate ao tabagismo e estímulo a atividades físicas fazem parte dessa tarefa. A conta é simples: prevenindo mais, a incidência de doenças diminui e, com ela, a necessidade de tratamentos mais complexos. É importante que nos lembremos que, quanto mais a doença se complica, mais caro e invasivo é o seu tratamento.

Quais solicitações assistenciais aumentam o custo?

A indicação de procedimentos, exames e interconsultas também pode ser um fator que aumenta o custo de operadoras de saúde. Algumas modalidades desses serviços chegam a corresponder a cerca de 80% dos gastos dos planos de saúde; por esse motivo, uma auditoria detalhada e criteriosa é essencial para a saúde financeira das operadoras. Confira, a seguir, alguns setores que demandam mais recursos.

Setor de urgência

O setor de urgência, em qualquer lugar, demanda recursos imediatos. Esse é um local onde não podem faltar, por exemplo, materiais cirúrgicos ou de assistência respiratória. Além disso, ele deve funcionar 7 dias por semana, 24 horas por dia. Isso é um fator que faz com que setores de urgência consumam mais recursos e demandem constantemente novos investimentos pelos planos de saúde.

Atendimentos especializados

Algumas especialidades são mais custosas do que outras. É o caso de ambulatórios de transplante ou neurologia, por exemplo, que demandam profissionais altamente qualificados. As interconsultas com esses médicos são frequentemente mais custosas; além disso, o número de profissionais é menor, e os recursos são mais escassos. Tudo isso faz com que o preço da assistência aumente e interfira na saúde financeira do plano.

Unidades de Tratamento Intensivo

As unidades de tratamento intensivo, assim como os setores de urgência e emergência, necessitam de investimentos constantes. São neles que os pacientes precisam de uma assistência mais especializada, demandando suportes mais custosos. Monitores, desfibriladores e assistência profissional especializada são alguns exemplos dos gastos nesses setores.

Como adequar os gastos à demanda?

Visto o número de fatores que podem influenciar nos gastos das operadoras de saúde, é fundamental que haja uma auditoria bem-feita desses recursos. Por isso, esse setor deve ser bem estruturado e ter regras claras para um bom relacionamento entre planos de saúde e fornecedores de serviços.

Nesse contexto, o uso da tecnologia pode ajudar. Atualmente, existem sistemas especializados na auditoria de contas para planos de saúde, que facilitam todo o processo de cobrança e transferência de dados. Além disso, eles também permitem uma visão longitudinal dos gastos da empresa e facilitam o planejamento em longo prazo e o orçamento. A inteligência artificial tem sido cada vez mais utilizada para aprimorar a eficácia e a produtividade nesse ramo.

Neste artigo, você compreendeu um pouco melhor sobre quais fatores influenciam os gastos em uma operadora de saúde. Existem parâmetros modificáveis e não modificáveis: o envelhecimento da população é um exemplo de fator não modificável, enquanto erros médicos podem ser evitados e trazer melhores resultados ao plano.

Além disso, uma fiscalização eficaz é fundamental para a redução de custos numa operadora de saúde. Gastos desnecessários ou que drenam muitos recursos, em áreas específicas da assistência, podem ser diminuídos e trazer melhor saúde financeira ao plano. Por fim, o uso da tecnologia nesse sentido pode reduzir atritos na comunicação com fornecedores e trazer benefícios à operadora.

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