Contratos na auditoria: Como analisar?

Contratos na auditoria: Como analisar?

A análise de contratos na auditoria é rotina para profissionais desta área em saúde. No entanto, muitos detalhes e técnicas ainda são desconhecidos para muitas pessoas. Se você quer se diferenciar, consulte as instruções abaixo para analisar a importância do contrato e o passo a passo que deve ser seguido e verificado.

No setor da saúde complementar, sabemos que os contratos por escrito entre operadoras e prestadores de cuidados de saúde (clínicas, laboratórios, hospitais e outras instituições) são obrigatórios. Caso não exista, a ANS poderá aplicar as penalidades previstas na resolução normativa RN 124/2006.

Um contrato é um documento assinado pelos representantes legais de ambas as partes com base em um acordo entre as duas partes.

Portanto, durante a auditoria, é uma ferramenta importante para comparar o conteúdo cobrado com o conteúdo acordado.

Os motivos pelo qual o contrato é tão importante

De acordo com  ANS (2016), os termos contidos no contrato definem o objeto e a natureza, valor, prazo de pagamento da fatura e reajuste do preço (deve ser anual) dos serviços contratados, estipulam as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas, a validade e renovação do contrato e rescisão.

Todas as regras acordadas no contrato entre a operadora de saúde e o prestador ajudam o processo de auditoria a se tornar uma ferramenta valiosa e muito importante.

 

O que verificar nos contratos na auditoria?

Parâmetros de compensação

O contrato contém todo escopo do serviço a ser prestado e os valores acordados por ambas as partes para cada demanda. Podem ser nomeadas diárias, honorários, aluguel de equipamentos, despesas médicas, procedimentos, serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento, medicamentos, materiais, etc.

É comum usar a tabela CBHPM para calcular despesas médicas. Brasíndice e Simpro são usados ​​para materiais e medicamentos.

 

Materiais de inscrição, medicamentos de alto preço e regras OPME

Devemos estar atentos às regras de solicitação de materiais e medicamentos caros, que normalmente requerem autorização.

Além disso, também devemos verificar as regras relacionadas aos requisitos do OPME (órteses, próteses e materiais especiais) antes e após a cirurgia.

 

Fatura, data de pagamento e entrega de recursos 

O contrato define as regras para a entrega e pagamento de faturas e o envio e resposta de recursos de glosas.

Portanto, como o prazo está especificado no contrato, é muito importante verificar as datas de organização e otimização do processo de auditoria.

Percebe-se que o contrato é uma importante ferramenta de auditoria. No entanto, não é necessário lembrar-se de todas as suas informações, mas elas devem estar sempre disponíveis ao analisarem sua operadora de planos de saúde.

 

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Atuando em todo o processo, desde a solicitação de autorização para procedimentos médicos da rede de prestadores, até a sua respectiva liberação para pagamento, o objetivo do SAUDI é que as operadoras de planos de saúde se tornem mais saudáveis e alcancem melhores resultados por meio de uma gestão transparente dos custos assistenciais.

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