O SAUDI é um sistema destinado à manter a “saúde financeira” das Operadoras de Planos de Saúde Suplementar. Nosso sistema automatiza o processo de auditoria das contas dos prestadores de serviços médicos, possibilitando uma visão clara para ambos os lados (operadoras X prestadores de serviços) e uma significativa redução de custos desnecessários.
Atuando em todo o processo, desde a solicitação de autorização para procedimentos médicos da rede de prestadores, até a sua respectiva liberação para pagamento, o objetivo do SAUDI é que as empresas da área tornem-se mais saudáveis e alcancem melhores resultados por meio de uma melhor gestão dos seus custos assistenciais. O resultado é surpreendente logo nos 3 primeiros meses de uso.
Abaixo vamos apresentar as dores que o SAUDI soluciona atualmente para as maiores operadoras de planos de saúde em todo o Brasil. Se você é um gerente ou analista de contas médicas, preste bastante atenção porque pode ser a solução ideal para você! ; )
Solicitações de Autorização de Internação, Prorrogação, SP/SADT, Exames e Consultas
Área Médica (Auditoria Médica / Enfermagem)
DORES:
– Seu beneficiário precisa ir na operadora?.
– Seu médico autorizador ainda utliza fax/telefonce para falar com o médico solicitante?.
– Existem reclamações dos clientes nos processos de solicitação/autorização?
– Multas ANS por descumprimento de prazos regulados?
– Qual é o nível de glosas aplicadas sobre as solicitações de autorizações? Baixo, Médio, Alto?
SOLUÇÃO: Módulo Solicitação de Autorização
– Fluxo de Processo configurável, porque
– Interações online co
m prestadores e beneficiários, via web
– Gestão eletrônica de documentos – GED
– Log de transações
– Histórico de usabilidade dos serviços de saúde
– Automatização de Regras para Autorização
*************** ASSISTENCIAL *******************
– Aumenta a capacidade de análise técnica das solicitações, através de acesso a informações de apoio em tempo real, otimizando a velocidade das análises, registro e trâmite das autorizações.
– Reduz risco de autorizações indevidas, através possibilidade de configuração e utilização de regras automáticas de auditoria e padronizadas de respostas
– Permite aprimoramento contínuo do processo de autorização, através de acesso à trilha de solicitações e análises;
– Aumenta a segurança das decisões, através do acesso em tempo real aos históricos dos pacientes, prestadores e auditores médicos, enfermeiros e analistas.
– Reduz impacto de apresentação pelos prestadores de cobranças indevidas, ou impróprias, após atendimento indevido, não aprovado ou mal aprovado.
– Reduz a quantidade de contas glosadas no faturamento
– Contribui para redução de custo assistencial / sinistralidade
– Contribui para aumento de resultado
***************** OPERACIONAL ***************
– Reduz risco de atrasos nas respostas às solicitações, evitando reclamações de beneficiários, através de melhor controle do workflow, pela possibilidade de determinar prazo de resposta para concessão da autorização ou negativa fundamentada conforme padrão TISS
– Reduz tempo de resposta às solicitações, através de comunicação digital on-line, suportada por informações precisas apoiando decisões em tempo real
– Reduz custo operacional do processo de Solcitação de Autorização, substituindo totalmente ou em grande parte call centers, papeis, e emails.
COTAÇÃO OPME
Áreas: Financeira, Médica (Auditoria Médica / Enfermagem) e Administrativo / Autorização
DORES:
– Atualmente vc faz uso de algum sistema para analise e cotação de Opme?
– Faz uso Fax, telefone, e-mails para contactar os médicos solicitantes em caso de duvida?
– Faz uso de Fax, Telefone, e-mails para contactar os fornecedores?
– Esta satisfeito com o sistema atual?
– OPME é uma preocupação da empresa? Descreva.
SOLUÇÃO: Módulo OPME e GED
– Realiza cotação de OPME junto à Fornecedores, utilizando a WEB como meio de comunicação entre Prestadores, Operadora e Fornecedores.
**************** ASSISTENCIAL *****************
– Reduz tempo e padroniza análise de solicitações de OPME, através de correlação de procedimentos com OPMEs;
– Otimiza preços através de correlação de OPMEs e fornecedores pré-selecionados pela operadora como alternativas para a escolha dos prestadores;
– Reduz risco de solcitações e autorizações de OPMEs inadequadas ao procedimento;
– Aumenta segurança de decisão de compras, através de registro de trilha completa de todo o processo, incluindo as cotações dos OPMEs;
– Otimiza preços de OPMEs, através de histórico de compras anteriores com os fornecedores
************ OPERACIONAL ********************
– Reduz custos operacionais dos processos de solcitação, análise e compra de OPME.
– Estabelece fluxo de cotação digital, eliminando papel, telefone, emails, fax etc.
Acompanhamento Médico Paciente Internado / Auditoria Per Evento
Área Médica (Auditoria Médica / Enfermagem)
DORES:
– Tem acompanhamento Paciente Internado?
– Como são as anotações referentes aos acompanhamentos do pacientes Internados? Como essas informaçoes são disponibilizadas durante as auditorias no faturamento das contas?
– Como essa informação é disponibilizada para Auditoria?
SOLUÇÃO: Módulo Per Evento
– Acesso às informações diagnósticadas durante a permanecia dos pacientes internados.
************ ASSISTENCIAL ***************
– Redução de Custos através do registro in-loco de insumos e tipos de acomodação efetivamente utilizados, para posterior análise de contas hospitalares;
– Aumenta qualidade da auditoria in-loco, através da padronização de formulários digitais conforme patologia
– Melhor suporte de informações ao auditor no momento da auditoria
– Garante horário e a presença física do auditor no devido local
************* OPERACIONAL ******************
– Reduz custo operacional, permitindo gestão de quais pacientes devem ser acompanhados
Faturamento / Recurso de Glosas / Auditoria Concorrente ou In-loco
Áreas: Financeira, Custos Assistenciais / Contas Médicas, Médica (Auditoria Médica / Enfermagem) e Administrativo / Autorização.
DORES:
– Toda rede envia eletronicamente?
– Em que momento são realizadas as validações nos arquivos eletrônicos postados pela rede (ex: Senha, Beneficiário, etc) nos xml´s?
– Configuração flexivel de Fluxo de Processo por (Patologia, Prestador, …)
– Trilha de Auditoria (Registro de Login, Data e Hora)
– Seu Recurso de Glosa é Manual ou Eletrônico?
– Estão atendendo corretamente a RN 363?. A operadora tem enviado para ANS os motivos de glosas e suas justificativas
– Nível de PEONA Inflado por ineficiência do processo (reserva técnica)?
– Recurso de glosa recorrente e com longo tempo para fechamento?
– Qual é o valor total médio mensal de Recursos de Glosa após o fechamento da competência?
– Quanto esse valor impacta no seu PEONA?
– Cobranças indevidas e não conhecidas com a rede prestadora, provocando retrabalho com Recursos de Glosas?
– Há dificuldades no fluxo de negociação, ou renegociação de serviços, preços e acordos com os prestadores?
– Dificuldade ou falta de transparência de preços/acordos/glosas com a rede de prestadores?
– Rede de prestadores costuma não cumprir/ Cobrar conforme contratualização?
– Considerando os acessos as informações (Inclusão, Alteração e Exclusões) é transparente essa trilha de quem fez, data e hora e o que foi realizado?.
SOLUÇÃO: Módulo Auditoria
– Verificação automática de valores de materiais e medicamentos, item a item, além dos demais procedimentos e insumos das contas evitando erros de digitação;
– Recurso de Glosa On line;
– Administração de tabelas e Relatórios Gerenciais.
************** ASSISTENCIAL ******************
– Melhora a análise técnica, permitindo que médicos e técnicos auditores tenham mais foco nas questões de conduta terapêutica;
– Cumprimento a artigos da RN 363;
– Art. 14. A rotina de auditoria administrativa e técnica deve ser expressa, inclusive quanto a:
– I – hipóteses em que o Prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado;
– II – prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada; e
– III – conformidade com a legislação específica dos conselhos profissionais sobre o exercício da função de auditor.
Parágrafo único. O prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.
– Redução do fluxo de contestações de faturamentos;
– Otimiza auditoria eletrônica de contas médicas com possibilidade de atividades automatizadas, rápida e confiável, de acordo com o que foi contratualizado – Esteira de Produção;
– Aumenta confiabilidade das auditorias realizadas, garantindo rastreabilidade em todas as operações realizadas no sistema, registrando o “quem”, o “quando” e o “quê” foi modificado;
– Melhora o relacionamento com rede de Prestadores, tornando a apresentação das contas médicas transparente e rápida;
– Melhor negociação de preços com prestadores, através melhor suporte de informações históricas sobre volume de serviços e preços praticados, comparativamente a concorrentes (Benchmarking) e elaboração de “Pacotes” de serviços.
– Aumento e segurança dos resultados mesmo com crescimento dos negócios;
– Redução de sinistralidade, através de melhoria acentuada dos controles de sinistros e melhor contratualização da rede de prestadores.
*********************** OPERACIONAL ********************
– Redução de custo com retrabalho (Recurso de Glosa pós pagamento) , através de recurso de glosa on-line;
– Reduz Custo Operacional de Processamento e Auditoria de Contas Médicas e Hospitalares e Recursos de Glosas;
– Redução de trabalho interno por erro externo ( O prestador é informado para que corrija seus erros)
********************* FINANCEIRO ****************************
– Possibilitará o provisionamento de pagamento aos prestadores de serviços com maior exatidão, agilizando e simplificando a gestão financeira;
– A redução do aging de recursos de glosas posteriores ao fechamento da competência podem levar a uma redução do valor obrigatório de reservas técnicas, com consequente redução de custo fiananceiro.
Dificuldades Com Acesso a Documentos
Área: Custos Assistenciais / Contas Médicas
DORES:
– Existem dificuldades se no momento da auditoria interna o médico precisar ter acesso a um documento? Caso afirmativo, quais?.
– Existem extravios?
– Custo com armazenamentos?
SOLUÇÃO: Módulo Auditoria e GED
– Acesso online à informações inseridas pela auditoria durante a internação do beneficiário.
************** ASSISTENCIAL ******************
– Otimiza a análise de contas médicas, através do acesso a documentos anexados diretamente nas contas e disponiveis online para consulta;
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– Redução de custo com armazenamento de papel;
– Maior segurança considerando que os documentos estão todos armazenados em BD;
Custo alto com call center para atendimento e serviços de informação aos beneficiários
Áreas: Gestão de redes e Relacionamento com Beneficiário.
DORES:
Existe custo alto com call center para atendimento ao beneficiário?
Atendimento a solicitações de informações:
– Boleto bancário
– Agenda de consulta
– Guia medico
SOLUÇÃO: App do beneficiáio
************** ASSISTENCIAL ******************
– Melhoria de melhor negociação de preços com a rede de prestadores através do aumento de escala, direcionando os beneficiários para rede de prestadores do seu interesse.
************** OPERACIONAL ************
– Redução de custos com call center
– Maior agilidade de resposta para o beneficiário
Experimente o SAUDI – mais premiado sistema de auditoria médica do Brasil
Não é fácil receber essa chuva de informações e não agir em prol da modernização da sua operadora de planos de saúde. Neste sentido, saiba que você pode contar com o SAUDI, um Sistema de Auditoria Médica feito sob medida para deixar sua operadora na vanguarda da inovação.
Com o SAUDI é possível otimizar processos, aumentar a transparência, armazenar, processar e organizar dados de acordo com seu interesse, fazer integrações com outras soluções de gestão, deixar sua operadora de planos de saúde em conformidade com uma série de exigência legais e ainda prepará-la para escalabilizar pra valer. Visite nosso site e agende uma conversa com um de nossos consultores.
