Devido às fraudes na saúde suplementar, este setor vem enfrentando sérios desafios nos últimos anos. Muitos deles estão ligados à fraudes no sistema como um todo. Quer saber quais são os principais tipos de fraudes na saúde suplementar? Acompanhe mais este artigo feito pelos especialistas do SAUDI para ajudá-lo a blindar e CRESCER sua operadora de planos de saúde, prestadora de serviços de saúde, como hospitais, clínicas e laboratórios, administradoras de benefícios, ou sua empresa contratante de plano de saúde para seus funcionários, diminuindo riscos e aumentando resultados!
Um dos principais indícios — ou na verdade quando começou a se falar mais abertamente sobre fraudes na saúde suplementar foi em 2019, quando Correio Braziliense publicou duas reportagens detalhando a “Operação Esculápio” da Polícia Civil e do Ministério Público do Distrito Federal e Territorial (MPDFT), que identificou fraudes nos sistemas de saúde suplementar.
O tema é ainda mais sério porque, conforme aponta o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, realizado pelo IESS e PwC Brasil, a ausência de um ato regulatório que preveja criminalização e sanções adequadas culmina em um desperdício equivalente a 15% das despesas com saúde suplementar.
Em 2018, de acordo com o custeio da assistência informado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), esse valor equivalia na ocasião a 24 bilhões de reais.
Por exemplo, recursos que poderiam ter sido usados para ajudar os beneficiários e projetar programas importantes de promoção da saúde.
Para ajudar no combate às fraudes, o estudo relacionou as práticas mais comuns no Brasil:
Fraude entre destinatários de serviços, profissionais médicos e provedores de saúde:
- Declaração de saúde: o beneficiário ignora a existência de doenças pré-existentes;
- Utilização de plano de saúde: o não segurado utiliza a identidade do beneficiário para usufruir indevidamente de determinado benefício;
- Solicitação de reembolso: aumentar excessivamente a taxa de serviço para aumentar excessivamente o reembolso que o plano de saúde receberá;
- Tipo de serviço: Com a anuência do beneficiário, o médico prestará serviços diversos daqueles realizados para obter cobertura de plano de saúde.
Fraude entre prestadores de cuidados e fornecedores da saúde:
- Determinação da quantidade ou qualidade dos materiais: O hospital declara que utiliza mais materiais hospitalares no plano de saúde, ou faz uma declaração incorreta de que a qualidade dos materiais utilizados é superior aos materiais efetivamente utilizados no procedimento;
- Permanência hospitalar: os médicos estendem desnecessariamente a permanência hospitalar do paciente para aumentar a permanência hospitalar diária no plano de saúde.
Fraude entre prestadores de cuidados na saúde
- Prestação de serviços: O fornecedor ou seu distribuidor concede um determinado percentual de comissões aos profissionais para instruções ou uso de seus medicamentos / equipamentos;
- Judicialização: Médicos determinam tratamentos ou medicamentos não cobertos por planos de saúde para os pacientes. O advogado foi conivente com o médico e solicitou ao plano de saúde o pagamento do tratamento / medicamento. Médicos e advogados podem receber comissões de fornecedores e distribuidores.
Fraude da operadora contra outros agentes:
- Quando há poder de barganha entre a operadora e o hospital: a operadora do plano de saúde não é razoável ou se recusa a pagar à vontade. Esse tipo de situação pode ser considerado prejudicial ao relacionamento entre os agentes, pois se trata apenas de reduzir custos para manter o capital de giro ou diminuir o valor pago ao hospital;
- Atrasar deliberadamente o pagamento de contas a fim de reduzir indiretamente atrasos e atrasar a inadimplência financeira;
- Os acionistas ordinários do plano de saúde têm conflitos de interesse com a operadora do hospital, e a operadora do hospital usa sua posição para beneficiar a operação da operadora.
Afinal, por que isso acontece?
De acordo com o estudo, um dos motivos é a falta de mecanismos de transparência no Brasil.
Um bom exemplo é a interação entre operadoras de saúde e prestadores de serviços, sua relação comercial precisa ser transparente.
Por exemplo, se benefícios e comissões são pagos, nem o paciente nem a sociedade estão cientes e não podem ser prejudicados por isso.
De acordo com a pesquisa, esse tipo de relacionamento pode explicar alguns dos problemas de fraudes identificados e que podem ser controlados.
Por exemplo, na União Europeia e nos Estados Unidos, a transparência desta relação é obrigatória e pública, e há penalidades severas para corrupção.
Outro fator apontado pela pesquisa é a falta de transparência no sistema de preços dos insumos e serviços de saúde e no modelo de pagamento dos serviços prestados.
Além de abrir espaço para práticas inadequadas, também impossibilitam a comparação e o controle dos custos nas diferentes etapas que envolvem o atendimento ao paciente.
O estudo apontou que isso ocorreu principalmente em função da modalidade de pagamento de serviços médicos mais utilizada, ou seja, contas abertas (taxas de serviços).
Com a utilização desse modelo, a conta de serviço arca com todos os custos, insumos, procedimentos e uso dos equipamentos, mesmo em casos de falha, desperdício e corrupção.
Soluções para blindar sua operadora de saúde
As práticas anticorrupção na saúde são divididas entre ações diferentes para cada player do setor, de acordo com estudos internacionais da área divulgados pelo IESS.
As estratégias precisam visar a criação de leis anticorrupção, a transparência de informações e implementação de novos modelos de pagamento prospectivos.
Em todos os segmentos o uso da tecnologia para informatizar e unificar sistemas é imprescindível para gerar dados financeiros, indicadores de qualidade e a eficiência do setor, por exemplo.
A tecnologia contribui para que a administração do setor de saúde também possa analisar com profundidade possíveis fraudes e combater o desperdício de gastos.
A implementação de prontuários eletrônicos, por exemplo, centraliza a informação de pacientes e pode ser aplicado às operadoras a fim de armazenar transações financeiras – sendo que estas possam ser auditadas por terceiros quando for necessário – tendo em vista os novos parâmetros da Lei Geral de Proteção de Dados, no 13.709/2018.
Em relação aos profissionais da saúde, os gestores podem aplicar treinamentos nos códigos de conduta e ética e no aumento de fiscalização do uso de material.
Já os pacientes devem ser informados sobre as boas práticas de utilização dos serviços de saúde bem como as consequências das más práticas.
Por fim, o combate às práticas ilícitas não depende apenas de investimento em infraestrutura de ponta, mas também do constante aprimoramento do capital humano, que necessita de mudança de modelo mental.
Agora que você conhece os principais tipos de fraudes na saúde suplementar e o que pode ser feito para solucionar este problema, que tal entrar em contato com o SAUDI e conhecer todos os recursos que nosso sistema oferece para blindar a sua operadora de planos saúde destes e outros possíveis tipos de fraudes?
Fale com um de nossos especialistas e conheça todas as soluções presentes no software mais completo e premiado do mercado!
FONTES:
http://portal.mec.gov.br/component/tags/tag/operacao-esculapio
https://www.pwc.com.br/pt/estudos/setores-atividade/saude/2019/arcabouco-normativo-para-prevencao-e-combate-a-fraude-na-saude-suplementar-no-brasil.html
https://www.pwc.com.br/
