A sociedade e suas instituições precisam estar em uma busca constante pela qualidade dos serviços oferecidos, especialmente se eles estiverem relacionados com o bem-estar e a qualidade de vida da população. Por isso, entender como a auditoria em processos aprimora o atendimento das operadoras de planos de saúde é fundamental.

Esse tipo de avaliação sistemática pode ter um papel imprescindível no aprimoramento do setor e de suas organizações, que é algo que, em última instância, trará benefícios não apenas para as empresas, mas também para os beneficiários. Confira o conteúdo a seguir e descubra como isso acontece!

Qual a função da auditoria de processos?

Uma auditoria é um conjunto de exames, feitos de maneira minuciosa e sistemática, com o objetivo de avaliar as atividades desenvolvidas em uma empresa. É uma forma de averiguar se os processos estão de acordo com o que foi planejado ou estabelecido previamente, sendo implementada com eficácia para a consecução dos objetivos.

Em uma operadora de planos de saúde, os auditores revisam os aspectos contábeis e financeiros, como o fluxo de caixa e os demonstrativos, além das contas médicas, com o objetivo de encontrar qualquer indício de fraudes ou desvios, bem como de falhas, como diagnósticos incorretos com intenção criminosa ou não, entre outros pontos.

Por que as operadoras fazem auditorias?

As operadoras se submetem, espontaneamente, a auditorias, de forma periódica e sistemática, para evitar, por exemplo, uma eventual queda na avaliação do IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar), que tem um papel fundamental no ranqueamento da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

No entanto, existem outras razões importantes. Como dissemos, é uma alternativa crucial para encontrar ações fraudulentas ou erros de processo que gere prejuízo, além de possibilitar uma revisão estrutural no negócio, se isso for necessário. Assim, é possível realizar uma gestão sustentável, aprimorando a qualidade dos serviços oferecidos e fortalecendo a marca da operadora no mercado.

O que é avaliado na auditoria das operadoras?

Nas operadoras de plano de saúde, existem alguns itens que são avaliados na auditoria com maior frequência e riqueza de detalhes. Entre eles, está a fiscalização de gastos e a verificação das glosas médicas, por exemplo, além da identificação dos beneficiários crônicos e que demandam altos custos.

Outros pontos são a verificação de fraudes, diminuindo o índice de sinistralidade, a análise de condutas perniciosas realizadas pelos profissionais de saúde ou por seus prestadores e a avaliação do desempenho assistencial e epidemiológico de sua rede assistencial, indicando a necessidade de possíveis revisões ou renegociações.

Como um sistema de gestão ajuda na auditoria?

Os softwares de gestão ajudam na auditoria de diversas formas, uma vez que promovem a centralização dos dados e facilitam a inserção de elementos contábeis, com muito mais eficiência do que as planilhas de Excel. Além disso, com essa ferramenta, é possível automatizar os processos, minimizando as fraudes e elevando o controle de prazos e obrigações.

Como você pôde ver, a auditoria em processos aprimora o atendimento das operadoras de plano de saúde, tornando o seu funcionamento mais enxuto e menos propenso a erros importantes, que poderiam prejudicar a instituição.

Gostou de aprender como a auditoria em processos aprimora o atendimento das operadoras de plano de saúde? Então, confira também o nosso artigo sobre como escolher o melhor software para a gestão de custos assistenciais!