A importância dos RHs na prevenção e combate às fraudes nos planos de saúde

A importância dos RHs na prevenção e combate às fraudes nos planos de saúde

A ocorrência de fraudes nos planos de saúde é um problema frequente e preocupante, que impacta negativamente as finanças das operadoras, podendo inclusive prejudicar a qualidade do atendimento aos beneficiários. Diante deste contexto, os gestores das operadoras de saúde devem entender como os recursos humanos (RHs) têm um papel crucial na prevenção e combate às fraudes nos planos de saúde, tornando-os grandes aliados.

Recentemente, a FenaSaúde também ressaltou a importência dos RHs no combate à fraudes fazendo o seguinte alerta: “Enquanto as empresas buscam e discutem com cada vez mais frequência a gestão consciente de pessoas, custos e recursos, as fraudes são um problema para todo o sistema de saúde. Especialmente no caso dos planos de saúde coletivos empresariais – que representam atualmente mais de 80% do mercado brasileiro. Diante deste cenário, a área de recursos humanos é fundamental no sentido de levar informação, alertar e, principalmente, conscientizar seus colaboradores sobre o bom uso dos planos, os riscos e impactos que as fraudes têm sobre este que é um dos beneficiários mais desejados.”

Durante o CONARH Saúde 2023, a diretora-executiva da FenaSaúde, Vera Valente, participou de painel sobre o tema “Como Melhor Investir na Saúde”, acompanhada de José Ricardo Amaro, diretor de RH da GRSA COMPASS, e Valquíria Cunha da Rocha, diretora-geral da Telefónica, sob a moderação de Claudio Tafla, presidente da Aliança Para a Saúde Populacional – ASAP.

No evento, a diretora-executiva apresentou a Campanha Saúde Sem Fraude, www.saudesemfraude.com.br, lançada em março deste ano com o objetivo de alertar, informar e coibir a prática das fraudes na saúde suplementar. Vera trouxe uma série de exemplos de fraudes praticadas como a adulteração do código de procedimento para a realização de procedimentos estéticos e o fracionamento do recibo para reembolso e alertou sobre os riscos de passar login e senha do plano para terceiros.

“As empresas e os departamentos de recursos humanos são fundamentais nesse trabalho de conscientização. As pessoas precisam entender que as fraudes têm impacto e se voltam contra elas próprias, aumentando o custo dos planos, colocando em risco a oferta desse tipo de benefício e até do próprio emprego”, explicou a diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Vera Valente, durante debate no CONARH Saúde 2023, realizado em 31 de maio.

Neste artigo, discutiremos a importância dos RHs nesse processo e como eles podem contribuir para identificar, prevenir e lidar com as fraudes.

Identificação de fraudes

Uma das principais funções dos RHs é identificar possíveis fraudes nos processos e nas transações realizadas pelas operadoras de planos de saúde. Para isso, é preciso estabelecer uma cultura organizacional que valorize a ética e a transparência, incentivando os colaboradores a denunciarem qualquer suspeita de fraude. Além disso, os RHs podem implementar mecanismos de controle interno e monitoramento para identificar padrões suspeitos nas transações financeiras e nos registros de beneficiários e prestadores de serviços. Uma dica: conheça o sistema de auditoria de contas médicas usado pelas maiores operadoras de saúde brasileiras.

Prevenção de fraudes

A prevenção de fraudes é uma estratégia fundamental para minimizar os impactos negativos nos planos de saúde. Os RHs desempenham um papel crucial na implementação de políticas e práticas que visam mitigar os riscos de fraudes. Isso envolve a adoção de medidas preventivas, como a revisão periódica dos processos internos, a adequada verificação das informações fornecidas pelos beneficiários e prestadores de serviços, a realização de auditorias internas e a promoção de treinamentos para conscientização dos colaboradores sobre a importância de agir de forma ética e cumprir as normas e regulamentos.

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Colaboração com outros setores

Os RHs também devem atuar de forma integrada com outros setores das operadoras de planos de saúde para fortalecer a prevenção e o combate às fraudes. A colaboração com a área jurídica, por exemplo, é essencial para garantir a conformidade com as leis e regulamentos aplicáveis e para apoiar na investigação de casos de fraudes. Além disso, a integração com a área de tecnologia da informação pode permitir o uso de ferramentas e sistemas avançados para monitoramento e detecção de fraudes, como a análise de dados e a inteligência artificial.

Investigação e combate às fraudes

Quando fraudes são identificadas, é necessário agir de forma rápida e eficiente para investigar os casos e tomar as medidas necessárias para combater as fraudes. Os RHs desempenham um papel fundamental nesse processo, apoiando a condução de investigações internas, a coleta de evidências e a colaboração com as autoridades competentes. É importante que os RHs tenham conhecimento e estejam atualizados sobre as leis, regulamentos e práticas recomendadas relacionadas à investigação e ao combate às fraudes a fim de garantir uma abordagem adequada e em conformidade com as normas aplicáveis.

Conscientização e treinamento dos colaboradores

A conscientização e o treinamento dos colaboradores são elementos-chave na prevenção e combate às fraudes nos planos de saúde. Os RHs podem desempenhar um papel fundamental na criação de programas de treinamento abrangentes que abordem questões éticas, normas de conduta, políticas de combate às fraudes e consequências para quem incorrer em práticas fraudulentas. Esses programas devem ser contínuos e promover uma cultura de integridade e conformidade.

Como as maiores operadoras de saúde do brasil se protegem contra às fraudes

Os recursos humanos desempenham um papel estratégico e essencial na prevenção e combate às fraudes nos planos de saúde. Por meio da identificação, prevenção, colaboração, investigação e conscientização, os RHs podem contribuir significativamente para a redução dos riscos de fraudes e para a garantia de uma gestão ética e transparente nos planos de saúde.Agora vamos te contar o que as maiores operadoras de saúde também fazem: elas investem na estruturação e total transparência dos processos, redução ou até quase eliminação das glosas, registro automático de todos os passos de uma auditoria de contas médicas e muito mais.

Para se protegerem das fraudes, as maiores operadoras de planos de saúde brasileiras investem em tecnologia. Elas utilizam o Sistema de Auditoria de Contas Médicas mais premiado do país, o SAUDI. Com este software modular e totalmente customizável, elas asseguram a integridade de todos os processos, sempre acompanhando a evolução do mercado e as atualizações das regulamentações do setor.

É importante que as operadoras de planos de saúde valorizem e invistam nos recursos humanos e também em soluções tecnológicas como pilares na prevenção e combate às fraudes, visando garantir a qualidade dos serviços e a integridade financeira.

Solicite uma demonstração do SAUDI e entenda como o sistema preferido dos gestores de contas médicas consegue blindar as maiores operadoras de saúde do Brasil contra diversos tipos de golpes e fraudes.
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