A gestão eficiente das contas médicas é fundamental para a sustentabilidade financeira de clínicas, hospitais e operadoras de saúde. Um dos principais desafios nesse processo é a ocorrência de glosas médicas, que podem resultar em perdas financeiras significativas e aumento do retrabalho administrativo.
Neste artigo, vamos explicar o que são glosas, os principais motivos para sua ocorrência, estratégias para evitá-las e um passo a passo para recorrer de forma eficiente quando elas acontecem. E para descobrir a solução adotada pelas maiores operadoras de saúde brasileiras para eliminar quase 100% das glosas, continue a leitura até o final! ; )
O Que São Glosas Médicas?
As glosas médicas são recusas totais ou parciais de pagamentos por parte das operadoras de saúde às instituições prestadoras de serviços, como hospitais, clínicas e laboratórios. Essas recusas podem ocorrer por diversos motivos, desde erros na cobrança até divergências nas regras contratuais entre as partes envolvidas.
As glosas impactam diretamente o fluxo de caixa das instituições de saúde, podendo gerar atrasos e dificuldades financeiras. Por isso, prevenir e saber como recorrer corretamente são etapas essenciais para garantir que os serviços prestados sejam devidamente remunerados.
Tipos de Glosas
As glosas podem ser classificadas em diferentes categorias, de acordo com sua origem e motivo. As principais são:
1. Glosa Administrativa: ocorre devido a erros no preenchimento da guia de cobrança, falta de documentos ou descumprimento de prazos. Exemplo: envio de fatura sem assinatura do profissional responsável.
2. Glosa Técnica: relacionada a falhas na descrição dos procedimentos, incompatibilidades entre diagnósticos e tratamentos ou ausência de justificativa para determinados serviços. Exemplo: cobrança de um exame sem a devida indicação clínica.
3. Glosa Contratual: decorre do descumprimento de regras estabelecidas no contrato entre o prestador e a operadora de saúde. Exemplo: cobrança de um procedimento não coberto pelo plano.
Identificar corretamente o tipo de glosa é o primeiro passo para evitar novas ocorrências e recorrer de forma eficaz quando necessário.
Como Prevenir Glosas Médicas?
A prevenção de glosas começa com uma gestão eficiente dos processos administrativos, técnicos e contratuais. Algumas práticas podem ajudar a reduzir significativamente as recusas de pagamento.
1. Padronização e Treinamento da Equipe
• Capacitar os profissionais responsáveis pelo faturamento e auditoria das contas médicas é essencial para garantir que todas as cobranças sejam feitas corretamente.
• Atualizar constantemente os colaboradores sobre mudanças em normas, contratos e exigências das operadoras de saúde.
2. Revisão e Conferência Antes do Envio
• Estabelecer um processo de dupla conferência nas guias de cobrança para evitar erros administrativos.
• Verificar se todas as informações exigidas pelas operadoras estão corretamente preenchidas.
• Confirmar que os códigos de procedimentos e CID (Classificação Internacional de Doenças) estão corretos e compatíveis com o atendimento prestado.
3. Uso de Sistemas de Gestão e Automação
• Softwares especializados na gestão de contas médicas ajudam a minimizar erros, pois integram informações clínicas e administrativas.
• Sistemas como o Saudi permitem auditoria eletrônica, auxiliando na padronização das cobranças e identificação de possíveis inconsistências antes do envio.
4. Atenção às Regras Contratuais
• Cada operadora de saúde possui regras próprias de faturamento. É essencial conhecer e seguir essas normas para evitar glosas contratuais.
• Manter um canal de comunicação eficiente com as operadoras pode ajudar a esclarecer dúvidas e antecipar possíveis problemas.
5. Documentação Completa e Justificativas Técnicas
• Sempre anexar laudos médicos, justificativas técnicas e outros documentos que comprovem a necessidade dos procedimentos realizados.
• Garantir que prontuários e registros médicos estejam bem preenchidos e contenham informações detalhadas sobre os atendimentos prestados.
A adoção dessas práticas pode reduzir significativamente o índice de glosas e tornar o processo de faturamento mais eficiente.
Como Recorrer de uma Glosa Médica?
Mesmo com todas as medidas de prevenção, algumas glosas ainda podem ocorrer. Quando isso acontece, é importante seguir um processo estruturado para recorrer e garantir o pagamento adequado.
Passo a Passo para Recorrer de uma Glosa:
1. Identificação da Glosa
• Ao receber o demonstrativo de glosas da operadora, analise cada caso para entender o motivo da recusa.
• Classifique a glosa como administrativa, técnica ou contratual para definir a melhor estratégia de recurso.
2. Análise Detalhada da Ocorrência
• Verifique se houve erro no envio da cobrança e, se for o caso, corrija as informações antes de reenviar.
• Consulte prontuários médicos, exames e relatórios para reunir evidências que justifiquem a cobrança.
3. Elaboração do Recurso
• Prepare um documento formal com argumentos bem fundamentados, citando normas e evidências clínicas, quando necessário.
• Anexe toda a documentação de suporte, como relatórios médicos, guias corrigidas e laudos complementares.
4. Envio do Recurso à Operadora
• Siga o procedimento estabelecido pela operadora para o envio do recurso (por meio eletrônico, correio ou plataforma específica).
• Certifique-se de que todos os prazos estipulados para contestação estão sendo respeitados.
5. Acompanhamento da Resolução
• Após o envio do recurso, monitore o status da contestação junto à operadora.
• Caso o recurso seja negado, avalie a possibilidade de uma nova contestação ou de renegociação direta com a operadora.
Em alguns casos, se o problema persistir e a negativa não for justificada, pode ser necessário acionar órgãos reguladores, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para mediar a questão.
Conheça a solução utilizada pelas maiores operadoras de saúde no Brasil
As glosas médicas representam um dos principais desafios na gestão de contas hospitalares e podem impactar diretamente a receita das instituições de saúde. No entanto, com processos bem estruturados, uso de tecnologia e capacitação da equipe, é possível reduzir significativamente a ocorrência de glosas e garantir um faturamento mais eficiente.
Além da prevenção, é fundamental ter um fluxo claro para recorrer de glosas quando elas ocorrem, garantindo que os serviços prestados sejam devidamente pagos. E é aqui que entra o SAUDI, um sistema de auditoria de contas médicas utilizado por dezenas de operadoras de saúde em todo o Brasil.
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