Combater as fraudes na saúde suplementar é um desafio constante dos gestores e analistas de contas médicas do setor. As fraudes impactam significativamente nos custos e na qualidade dos serviços prestados.
Os tipos de fraudes no setor variam, e incluem desde a manipulação de contas médicas e cobranças excessivas até a falsificação de registros médicos.
Para mitigar esses riscos, diversas estratégias e ações práticas têm sido implementadas por operadoras de planos de saúde em todo o mundo.
Neste artigo apresentamos algumas dessas ações e destacamos cases de sucesso que demonstram a eficácia dessas medidas. Continue a leitura até o final!
Confira as principais ações práticas para reduzir fraudes
1. Implementação de Tecnologias de Análise de Dados
Uma das estratégias mais eficazes no combate a fraudes é o uso de tecnologias de análise de dados. Ferramentas de análise preditiva e big data podem identificar padrões suspeitos e anomalias em grandes volumes de dados de transações médicas.
Case de Sucesso: UnitedHealth Group
A UnitedHealth Group, uma das maiores empresas de saúde dos EUA, utiliza análise preditiva para detectar fraudes. A empresa implementou um sistema que analisa milhões de transações para identificar padrões de comportamento fora do comum. Isso ajudou a reduzir significativamente as fraudes, economizando bilhões de dólares.
2. Auditorias de Contas Médica
Auditorias das contas médicas são fundamentais para identificar cobranças indevidas e serviços não prestados. As maiores operadoras de saúde no Brasil uitilizam o sistema SAUDI, que automatiza auditoria médica, gestão dos custos assistenciais, da saúde populacional e individual.
Case de Sucesso: Unimed
No Brasil, mais de 50 unidades da Unimed utilizam o sistema SAUDI para a auditoria que revisa todas as contas médicas com o apoio de ferramentas de TI avançadas. Isso permitiu à empresa identificar e corrigir fraudes, aumentando a confiança na gestão de saúde.
3. Educação e Treinamento de Colaboradores
Educar e treinar os colaboradores para identificar sinais de fraude é crucial. Quando os funcionários estão bem informados sobre as formas comuns de fraude, eles podem agir como a primeira linha de defesa.
Case de Sucesso: Blue Cross Blue Shield
A Blue Cross Blue Shield desenvolveu programas de treinamento para seus colaboradores e prestadores de serviços, focando em ética e reconhecimento de fraudes. Isso resultou em uma detecção mais rápida e eficaz de fraudes e na promoção de uma cultura de integridade.
4. Colaboração com Forças de Segurança e Entidades Reguladoras
Trabalhar em conjunto com autoridades policiais e entidades reguladoras pode melhorar a detecção e a ação contra fraudes. Essa colaboração pode incluir o compartilhamento de informações e a participação em investigações conjuntas.
Case de Sucesso: Kaiser Permanente
A Kaiser Permanente colabora ativamente com agências governamentais nos Estados Unidos para combater fraudes na saúde. Essa parceria levou à identificação e ao desmantelamento de redes criminosas envolvidas em fraudes de seguros.
5. Uso de Inteligência Artificial (IA)
A inteligência artificial pode ser empregada para analisar dados em tempo real, identificando comportamentos atípicos que podem indicar fraude. Além disso, a IA pode ajudar na automação de processos de auditoria e verificação.
Case de Sucesso: Discovery Health
Na África do Sul, a Discovery Health utiliza IA para monitorar transações e atividades suspeitas. Essa tecnologia permitiu à empresa detectar fraudes de forma proativa, aumentando a eficiência e reduzindo os custos associados a fraudes.
6. Criação de Canais de Denúncia
Disponibilizar canais seguros para que funcionários, prestadores de serviços e beneficiários denunciem fraudes pode aumentar a detecção e a prevenção. É importante que esses canais garantam anonimato e proteção contra retaliações.
Case de Sucesso: Cigna
A Cigna implementou um sistema de denúncias anônimas, o que incentivou os funcionários a relatar atividades suspeitas sem medo de represálias. Isso resultou em um aumento significativo na detecção de fraudes e na proteção dos recursos da empresa.
7. Revisão de Contratos com Prestadores de Serviços
Revisar e atualizar regularmente os contratos com prestadores de serviços pode ajudar a prevenir fraudes. Os contratos devem incluir cláusulas que incentivem a transparência e a responsabilidade.
Case de Sucesso: SulAmérica
A SulAmérica, uma das maiores seguradoras do Brasil, implementou uma revisão contínua de contratos e processos com prestadores de serviços. Isso ajudou a identificar áreas de vulnerabilidade e a fortalecer os mecanismos de controle.
Descubra o segredo de dezenas de operadoras de saúde brasileiras
Reduzir fraudes na gestão da saúde suplementar exige uma abordagem multifacetada que combina tecnologia, treinamento e colaboração. Os cases de sucesso destacados demonstram que, com a implementação da solução ideal, aliada a práticas eficazes e inovadoras, é possível minimizar o impacto das fraudes e melhorar a qualidade dos serviços de saúde.
Ao adotar o sistema SAUDI, utilizado por dezenas de operadoras de saúde no Brasil, os gestores não apenas protegem seus recursos financeiros, mas também reforçam a confiança de beneficiários e prestadores de serviços no sistema de saúde suplementar.
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