Depois de a instituição de saúde realizar um procedimento médico, como uma consulta, um exame ou uma cirurgia, ela repassa o valor para a operadora do plano de saúde. A glosa médica acontece quando a operadora considera irregular ou pouco adequada a cobrança feita pela instituição hospitalar e decide cancelar a remuneração, integral ou parcialmente.

Neste artigo nós vamos explicar um pouco mais sobre como a glosa médica acontece e porque as operadoras de saúde devem evitá-la. Confira!

Quais são os tipos de glosas médicas?

Glosas administrativas

As glosas administrativas acontecem quando há uma falha operacional na comunicação entre a instituição hospitalar e a operadora do plano de saúde. Elas ocorrem, geralmente, quando as informações fornecidas pela instituição de saúde são falhas, insuficientes ou não condizem com os dados do contrato com a operadora. Podemos apontar:

• guias de autorização de procedimentos preenchidas incorretamente ou não preenchidas;
• dados digitados incorretamente;
• cobranças de itens não contratualizados;
• cálculos incoerentes.

Mais comuns, em geral, as glosas administrativas são mais simples de se resolver, bastando a correção e o reenvio das informações para a operadora do plano de saúde.

Glosas técnicas

As glosas técnicas acontecem quando a operadora contesta informações sobre os serviços associados aos procedimentos médicos ou as boas práticas médico-hospitalares.

Glosas lineares

Algumas operadoras aplicam glosas às instituições hospitalares e prestadoras de serviço sem justificativa, mesmo que estas estejam cumprindo todas as exigências contratuais. Isso acontece porque é uma forma de a operadora manter seu fluxo constante, no entanto, é uma prática irregular.

Como a glosa médica pode afetar o faturamento da operadora de saúde?

A glosa médica é prejudicial tanto para a prestadora de serviço quanto para a operadora de planos de saúde. Visto que a glosa implica na dificuldade para obter recursos da operadora, a instituição hospitalar pode recorrer quando isso acontece.

Esse processo traz prejuízos financeiros porque gera uma burocracia desnecessária, requer uma revisão das informações e consome tempo. Além disso, acaba gerando retrabalho, quebra de confiança e desgaste entre os parceiros.

A glosa médica também acaba prejudicando o faturamento da operadora, visto que torna instável o seu fluxo de caixa.

Um levantamento feito pela FEHOESP (Federação dos Hospitais, Clínicas, Casas de Saúde, Laboratórios de Pesquisas e Análises Clínicas e Demais Estabelecimentos de Serviços de Saúde do Estado de São Paulo) mostrou que, das glosas médicas aplicadas, 72% são questionadas e, dessas, 43% recuperam a remuneração.

Como as operadoras de plano de saúde podem evitar a glosa médica?

As operadoras de planos de saúde realizam auditoria com várias prestadoras de serviço. Tendo em vista que esse processo é manual, erros podem causar glosas médicas equivocadas por parte da operadora.

Para evitar esse tipo de ocorrência, a automatização de processos de auditoria atua lidando com os dados de forma sistemática, otimizando o processo e minimizando falhas humanas.

Conforme você viu neste artigo, a glosa médica se refere ao “não repasse” dos recursos para a instituição prestadora de serviço quando a operadora de saúde considera as cobranças indevidas. Além disso, você conheceu 3 tipos de glosas médicas, entendeu porque elas são prejudiciais para a operadora e viu como a automatização de processos pode ser eficiente para evitá-las.

E aí? Gostou de entender melhor como é o processo de glosa médica? Para aprender mais, siga-nos nas nossas redes sociais. Estamos no LinkedIn, no Facebook e no Instagram!