Na história da saúde brasileira, nunca houve uma preocupação maior com o custo da saúde suplementar. Em 5 anos, despesas do setor subiram 40% — ou, em números brutos, 49 bilhões de reais. Nesse contexto, a auditoria médica surge como um processo fundamental para a manutenção da saúde financeira dos planos de saúde.

Grande parte do aumento dos gastos é devido ao crescimento acelerado da tecnologia: exames de imagem, como a ressonância magnética, e medicamentos modernos estão cada vez mais específicos e custosos. Mas a tecnologia também auxilia no controle de gastos, atuando, por exemplo, em softwares que dão suporte à auditoria médica.

Por isso, é fundamental que você conheça as ferramentas que a tecnologia dá. Falaremos, neste artigo, sobre como ela está revolucionando a área da auditoria médica. Também abordaremos a gestão de riscos, em associação com esse setor. Não fique para trás e continue lendo para saber mais!

Evitando fraudes

Quando se fala da área da saúde, é impossível não tocar no assunto de gestão de documentos. Eles fazem parte de toda a assistência médica, envolvendo desde fichas cadastrais até solicitação de exames de alto custo. Se você analisar isso num consultório, perceberá o volume descomunal de formulários e documentos que são expedidos em um dia. Em um plano de saúde, as dimensões agigantam ainda mais.

Por isso, a auditoria médica deve ser inteligente e focada em resultados e ter como base a situação da operadora. É inviável e exageradamente custoso realizar uma análise individual de cada solicitação ao plano de saúde; por outro lado, é igualmente inadequado que a operadora seja leniente demais. Além de deixar passar processos que mereciam ser auditados, isso também passa uma imagem de permissibilidade que aumenta o risco futuro de fraudes.

É na calibração do equilíbrio entre esses dois extremos que entra a tecnologia. Com o uso de um software, você pode definir regras mínimas para a aprovação de alguma guia. Esse software, então, capta automaticamente os casos que conferem com os critérios e valida-os. Os que são negados podem passar por uma segunda auditoria, mais minuciosa, que analisa caso a caso.

Isso resolve uma grande quantidade de trabalho manual que deveria ser realizada nas auditorias de guias aceitas. Assim, você focará os recursos atuais que empreende nas suas auditorias nos casos que realmente precisam dela: aqueles que encontram alguma divergência entre as regras preestabelecidas e a solicitação. Essa é uma maneira rápida e eficiente de alocar inteligentemente seus recursos e, claro, manter a saúde financeira da operadora.

Mantendo a transparência

A auditoria médica pode parecer um momento desagradável, em que há conflito entre a operadora e o profissional. Ainda há resistência na área da saúde em compreender a necessidade do balanço fiscal e do controle de gastos. Por isso, os softwares para auditorias médicas não atuam favorecendo apenas a operadora. Os médicos também têm seu trabalho facilitado.

Isso ocorre porque, com a definição clara e acordada dos critérios para autorizações de guias, eles sabem perfeitamente o que esperar. Um profissional atento, que verifica o contrato de prestação de serviço, consegue prever quais solicitações serão autorizadas. Basta que atente aos critérios preestabelecidos.

Isso evita, principalmente, atritos em condutas médicas que dependem de subjetividade. Hoje em dia, cada vez mais, caminhamos rumo a uma medicina que se baseia em evidências e protocolos. Isso blinda a operadora em relação a casos nos quais não estão indicados exames, procedimentos ou medicamentos custosos.

Levando seu plano de saúde a um novo patamar

Um software de auditoria médica não se limita à facilitação do processo e à transparência. Ele também oferece dados que podem embasar a empresa em decisões futuras e esboçar seu panorama atual. Falaremos um pouco mais sobre quais áreas você pode otimizar com o uso da tecnologia.

Agilidade na autorização

A assistência médica constantemente lida com uma corrida contra o tempo. Quando falamos de casos agudos, muitas vezes, protocolos de urgência e de emergência dão conta do recado; mas, mesmo em situações eletivas, um atraso de semanas ou meses pode significar muito para o tratamento.

O exemplo mais clássico é no tratamento do câncer: na maioria das vezes, não há critério para a inclusão em um fluxo de pronto-atendimento desses pacientes. No entanto, se houver um retardo na inclusão, corremos o risco de a doença progredir. Além de favorecer a judicialização da medicina nesses casos, a progressão também aumenta o custo do tratamento. Por isso, a agilidade é benéfica tanto para o paciente quanto para a operadora.

Retorno do investimento

Se você ainda realiza sua auditoria médica de forma manual, certamente, será surpreendido com os benefícios da tecnologia. Em poucos meses, é possível identificar uma redução no custo do processo de auditoria; além disso, em longo prazo, o balanço financeiro da operadora é beneficiado pela redução de fraudes. É isso que chamamos de gestão de risco, o que diminui a incidência de eventos adversos.

Fornecimento de dados estatísticos

Uma auditoria médica inteligente não depende apenas de critérios e automatização de processos. Muitas vezes, existem nuances que fazem toda a diferença no cenário prático. Talvez um de seus protocolos não esteja abrangendo a realidade de determinada área, ou uma epidemia esteja começando e mascarando as reais indicações para a solicitação de exames e tratamentos.

Para avaliar esses casos específicos, você precisa de dados. E, diferentemente do senso comum, a estatística não é um processo barato: softwares da área, profissionais capacitados e tecnologias para levantamentos de informações, muitas vezes, não têm bom custo-benefício. No entanto, os softwares de auditoria médica fazem essa coleta de dados de forma automática e instantânea.

Com eles, você pode analisar todas as auditorias feitas retrospectivamente na sua empresa. Você verifica tendências, como crescimento ou diminuição de guias negadas pelo serviço, e vê se há algum problema pontual. Assim, é muito mais fácil identificar uma falha de protocolo e atuar de forma mais acurada em suas causas.

Um software de auditoria médica tem vários benefícios, mas, de longe, o principal é a automatização desse processo. Com ele, você foca seus recursos onde mais importa, reduzindo custos e diminuindo o risco de fraudes. Na era da informação, é fundamental que você conte com a tecnologia para sobressair no mercado.

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