Atuar na área da saúde significa buscar constantemente a excelência. Em um setor rígido e que está em mudança constante, seja devido a novas tecnologias, seja em razão de mudanças na legislação, é um desafio manter-se competitivo.

Para os gestores de planos de saúde, o desafio é ainda maior. Gerenciar as operações financeiras da instituição exige muito trabalho e equilíbrio. Assim, entender o que é sinistralidade, por que ela acontece e por que é prejudicial para a saúde financeira da operadora é de suma importância.

Neste artigo, vamos explicar o que é sinistralidade e dar 5 dicas de como evitar! Continue lendo!

Mas, afinal, o que é sinistralidade?

Os procedimentos médicos oferecidos pela operadora de planos de saúde não são cobrados de forma isolada ou avulsa, mas, sim, por meio de uma taxa fixa compensada periodicamente.

Quando o beneficiário utiliza um serviço médico, como uma consulta, um exame ou uma cirurgia, ele gera um “sinistro”. A soma dos sinistros representa o “preço” dos procedimentos para a operadora.

Dessa forma, a sinistralidade consiste em uma relação entre a quantidade de sinistros gerados pelos beneficiários e o “prêmio”, que corresponde à receita recebida pela operadora de planos de saúde. Ela é calculada da seguinte forma:

Sinistralidade (em %) = [(valor sinistros)/(valor dos prêmios)]/100

Assim, a sinistralidade expressa um desequilíbrio entre o valor dos procedimentos realizados e o preço do plano de saúde.

Por que a sinistralidade traz prejuízos financeiros para a operadora?

Quando o percentual de sinistros é superior ao esperado, a operadora de planos de saúde precisa aumentar o valor do prêmio para a conta fechar no mês seguinte. Isso, além de trazer prejuízos imediatos, faz com que o valor do plano suba e, consequentemente, custe mais caro, tanto para a empresa (ou para o indivíduo) quanto para a operadora.

Atualmente, os custos da assistência médica podem chegar a 20% dos gastos fixos de uma empresa ou corporação. Esse valor alto também tem um impacto negativo nas operadoras de planos de saúde, prejudicando sua estabilidade financeira.

Além disso, a sinistralidade também pode tornar mais difícil a negociação, tanto para as redes credenciadas quanto para as prestadoras de serviço. Isso, no final das contas, reflete-se na capacidade da operadora de oferecer um atendimento de qualidade aos beneficiários.

Por que o aumento da sinistralidade acontece?

Em geral, a sinistralidade acontece devido a três situações distintas:

• quando ocorre o uso excessivo (e não justificado) de procedimentos médicos por parte dos beneficiários;
• quando acontecem procedimentos atípicos e que têm alto custo para a instituição, como atendimentos emergenciais em casos de acidentes ou internações prolongadas;
• quando o valor dos prêmios não concorda com o valor real do procedimento médico.

Essa prática, que também pode acontecer devido ao mau gerenciamento de informações, acaba levando à perda da credibilidade com as redes credenciadas e trazendo prejuízos à operadora, uma vez que, no final das contas, a operadora fica no prejuízo, e o beneficiário precisa pagar o reajuste.

Abaixo, confira como controlar melhor o valor dos prêmios e outras dicas para evitar a sinistralidade!

Como a operadora pode evitar a sinistralidade?

1. Verifique o valor dos prêmios

Como citamos, o desequilíbrio negativo entre o valor dos sinistros e dos prêmios pode fazer a operadora arrecadar um valor inferior aos custos assistenciais. Isso acarreta prejuízo financeiro e pode ser fatal. Assim, é importante que o gestor esteja atento aos preços praticados no mercado e que também conte com uma auditoria médica confiável, além de um bom cálculo atuarial.

2. Controle a frequência de utilização do plano

É muito comum que os beneficiários usem o plano de saúde em demasiado, realizando consultas ou exames sem justificativa ou ainda utilizando o serviço de pronto atendimento quando a situação não é emergencial.

Estimular o pensamento coletivo em vez do individual, conscientizando os agentes envolvidos sobre o uso adequado do plano de saúde, é muito importante para evitar a sinistralidade.

Uma forma prática de fazer isso é incentivando o beneficiário a ficar atento à validade dos seus exames. Se estiverem dentro do prazo de validade, o ideal é que sejam utilizados em novas consultas. Isso evita a necessidade de realizar novos exames e também agiliza o atendimento médico.

3. Dê orientações sobre o uso racional dos planos de saúde

Assim como o uso excessivo do plano de saúde por parte dos beneficiários pode levar à sinistralidade, do outro lado, o hospital e/ou a instituição de saúde também podem pecar pelo excesso, pedindo exames redundantes ou realizando tratamentos inadequados ou ineficientes.

Isso pode acontecer devido a vários motivos: fraudes, má capacitação profissional ou, ainda, uma cultura de “fartura” por parte dos médicos, que não levam em conta o preço dos procedimentos realizados.

Orientar o uso racional dos planos de saúde significa promover discussões, tanto para o profissional quanto para o paciente, acerca do valor real dos procedimentos. No final das contas, utilizando bem os recursos, todos saem ganhando.

4. Alinhe os processos internos

Alinhar os processos internos significa fazer com que os setores da operadora atuem como um só organismo, de forma orquestrada, dinâmica e eficiente. Isso evita o retrabalho e as informações dispersas e também otimiza o uso de recursos, refletindo diretamente na qualidade do serviço prestado e ajudando a reduzir a sinistralidade.

Uma boa forma de alinhar os processos internos é contando com a ajuda de um software de gestão. Fique ligado na dica abaixo!

5. Utilize softwares de gestão

Como falamos, é comum que os beneficiários utilizem o plano de saúde de forma exagerada. Um software especializado em gestão dá à operadora um maior controle em relação a isso, oferecendo um panorama sobre os procedimentos realizados. Para a operadora de planos de saúde, esse tipo de informação é essencial, visto que ajuda a gerenciar as operações financeiras da instituição.

Além do maior controle sobre o beneficiário, também podemos citar como benefícios dos softwares de gestão a automatização de processos e o domínio efetivo de custos.

A automatização minimiza os erros, melhora os resultados e tem um papel expressivo no alinhamento de processos internos. Além disso, também dá uma base concreta, baseada em informações quantitativas, para o gestor alinhar as estratégias da operadora.

Já o controle efetivo de custos ajuda diretamente a reduzir a sinistralidade, auxiliando no gerenciamento dos contratos, indicando valores de prêmios desconformes e evitando desperdícios. Investir em um software de gerenciamento é uma ótima opção para obter melhores resultados financeiros.

Portanto, entendemos o que é sinistralidade e por que ela é prejudicial ao faturamento das operadoras de planos de saúde. Vimos a importância do uso racional dos serviços médicos e também que um software de gestão é um grande aliado no gerenciamento das operadoras de planos de saúde. Por fim, entendemos que a adoção de um software de gestão especializado é essencial para reduzir as sinistralidades.

E aí? Gostou do nosso conteúdo? Quer conhecer um pouco mais sobre nós? O SAUDI é um software de gerenciamento especializado em “manter a saúde financeira” da operadora de planos de saúde suplementar. Somos o único do mercado especializado em custos! Ficou interessado? Quer saber como podemos ajudar? Então, entre em contato conosco! Teremos prazer em atendê-lo!