Administrar uma operadora de plano de saúde é sempre um desafio, ainda mais em um país como o Brasil, no qual a própria legislação ainda está se aprimorando nesse segmento e até mesmo gestores podem ter dúvidas importantes sobre o tema. Sendo assim, é fundamental entender o que é a sinistralidade do plano de saúde e como melhorar seus indicadores.

Esse é um assunto que precisa ser muito bem esclarecido, uma vez que a realização inadequada de procedimentos aumenta consideravelmente os custos de uma operadora e pode até torná-la inviável financeiramente. Confira o conteúdo a seguir e descubra como evitar isso.

O que é a sinistralidade?

Para a operadora de saúde, a sinistralidade é a contabilização real da ocorrência de sinistros, que, nesse caso, são o número de acionamentos feitos pelos clientes. Isso compõe a relação entre os custos (sinistros) e as receitas, que são os prêmios. Esse total precisa ser calculado e, posteriormente, representado por uma alíquota ou percentual.

Esse tema vem sendo debatido, sobretudo, em função da realização excessiva e desenfreada de consultas e de exames por parte dos beneficiários, cuja necessidade nem sempre é evidente, comprometendo a gestão financeira da empresa, bem como elevando os gastos de manutenção dos convênios médicos, em um círculo vicioso.

Se as pessoas aprenderem um pouco mais sobre o assunto e entenderem como as suas ações geram um impacto elevado no preço que elas mesmas pagam, é natural que elas se sintam motivadas a colaborar, tendo mais parcimônia em suas escolhas e, dessa maneira, contribuindo para a redução dos reajustes nos planos de saúde.

O que prejudica a sinistralidade em um plano de saúde?

Como dissemos acima, os beneficiários têm um papel fundamental no equilíbrio ou não dos índices de sinistralidade das operadoras de saúde. No entanto, esse não é o único elemento influenciador nesse contexto, que é alterado também por outros fatores. Confira, a seguir, alguns dos principais deles:

Frequência de utilização

Um dos fatores que mais afetam a sinistralidade em um plano de saúde é, como dissemos, a frequência de utilização. E isso não diz respeito apenas ao número de consultas desnecessárias realizadas pelos beneficiários, mas também terapias inadequadas, realização de exames supérfluos, além de internações e cirurgias dispensáveis.

Vale lembrar que nem sempre isso é culpa exclusiva de pacientes desinformados ou hipocondríacos, mas também de profissionais que não apresentam a qualificação técnica necessária para exercer suas funções ou, eventualmente, que estejam cometendo fraude, majorando o valor do sinistro.

Imprevistos e calamidades

Outra causa que, embora mais rara, também afeta a sinistralidade em um plano de saúde é a ocorrência de imprevistos, sobretudo alguma calamidade ou catástrofe em um local que tenha muitos beneficiários de uma determinada operadora. Inegavelmente, uma elevação abrupta no número de sinistros impacta a situação financeira de qualquer empresa do ramo.

O acontecimento concomitante de diversos casos de alto custo, geralmente resultantes de acidentes graves ou desastres naturais, eleva muito a quantidade de internações em leitos de UTI de longa permanência e também de procedimentos cirúrgicos, que são altamente dispendiosos, sobretudo por longos períodos.

A judicialização

O uso do meio judicial para a cobertura de tratamentos não previstos pelos contratos.

Novas tecnologias

A inclusão de novos métodos diagnósticos ou de tratamentos não previstos nos contratos, cuja cobertura, em geral, é imposta, quer pela Agência Reguladora, quer pelo médico assistente, quer pela justiça.

Valor dos prêmios

Um valor elevado dos prêmios também é um motivo relevante, que certamente afeta bastante a sinistralidade em um plano de saúde. Os desequilíbrios são muito comuns nesse mercado. Os preços podem estar acima ou, até mesmo, abaixo do que é necessário para cobrir os custos assistenciais da rede contratada.

Algumas empresas do ramo adotam uma prática chamada de dumping, que é potencialmente prejudicial e visa o crescimento rápido da carteira, sem considerar a sua rentabilidade no futuro. Nesses casos, é essencial realizar uma auditoria ou um estudo minucioso da realidade financeira do mercado, senão, a conta chega no próximo reajuste.

Como melhorar a sinistralidade do plano de saúde?

Domine as informações disponíveis

O primeiro passo para melhorar a sinistralidade do plano de saúde é dominar o elevado número de informações disponíveis. Isso é ainda mais fundamental no cenário atual do Brasil, no qual a população segue caminhando para uma longevidade cada vez maior, constituindo um contingente mais amplo de idosos.

Isso deve aumentar a procura por carteiras específicas, que ofereçam boas alternativas para quem já está na terceira idade. Portanto, as melhores operadoras precisam lidar com esse aumento, administrando melhor os dados e evitando que um grande volume de procedimentos comprometa a gestão e a organização financeira empresa.

Ofereça opções de planos coerentes

Como nós vimos acima, a sinistralidade correlaciona as receitas e as despesas, que são, respectivamente, o valor das mensalidades recebidas com os gastos gerados pela assistência que foi disponibilizada para os usuários. E se é justamente essa contraposição que determina o equilíbrio financeiro da operadora, mantê-la sob controle é fundamental.

Uma das maneiras de fazer isso é incentivando os cuidados preventivos e oferecendo opções de planos que sejam coerentes do ponto de vista econômico. É viável implementar moderadores no uso dos serviços, visando a restrição do uso indiscriminado de consultas, exames, procedimentos e cirurgias, por exemplo.

Aposte em uma solução tecnológica

Ao apostar em um software de gestão destinado a operadoras de planos de saúde, você consegue automatizar os processos e ter um controle muito mais dinâmico e confiável sobre o número de beneficiários. Você ganha acesso simples aos cadastros de cada perfil, podendo conduzir ações de caráter preventivo.

Conhecer a fundo o seu cliente e os seus prestadores se tornou fundamental para um efetivo controle de custos das operadoras.

Dessa maneira, fica muito mais fácil planejar, implementar e avaliar as suas políticas, o que acarreta resultados positivos e imediatos, mas especialmente a médio e longo prazo, melhorando significativamente o controle da sua sinistralidade. Acredite: os resultados podem ser surpreendentes logo nos primeiros meses de uso!

Como você pôde ver, melhorar a sinistralidade do plano de saúde é uma atitude fundamental para melhorar os seus indicadores em curto, médio e longo prazo. Dessa maneira, você consegue ter processos muito mais eficientes e, assim, ganhar destaque nesse segmento tão disputado do mercado!

Gostou de aprender um pouco mais sobre a sinistralidade do plano de saúde? Quer contar com uma solução tecnológica altamente eficiente para empresas sediadas nesse mercado? Então não perca mais tempo e entre em contato com a SAUDI!